分期支架成形術在治療頸動脈重度狹窄中的應用

陳發軍 李貴福 羅望池 朱吉祥 馬朝暉 石堯 張佛明 李鐵林

廣東省中醫院（廣州510120）

近年來腦血管病已成為我國居民首要死亡原因，腦梗死作為腦血管病的常見病種，發病率和致殘率高，頸動脈狹窄是導致腦梗死的獨立危險因素［1］。近年來頸動脈支架術（carotid artery stenting，CAS）由于其微創性已逐步被人們廣泛接受，而腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作為其嚴重并發癥之一，雖不常見，但一旦出現，很可能是災難性的，有較高的病死率和致殘率［2］。分期支架成形術是近年來提出的預防CHS的一種治療方法，我中心自2012年7月至2017年6月采用該治療方式治療頸動脈重度狹窄患者，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經倫理委員會的批準，選擇我中心2012年7月至2017年6月收治的頸內動脈嚴重狹窄接受分期支架成形術的患者共11例，男9例，女2例，平均年齡（69.36±11.11）歲，術前癥狀以短暫性腦缺血發作的有3例，急性腦梗死6例，頭暈發作2例。術前NIHSS評分（1.18±0.23）、MRS（0.54±0.11），頸動脈彩超提示狹窄程度（70%～99%）10例，1例患者經DSA評估頸動脈狹窄程度90%，TCD提示責任血管側血流速度峰值（40.O±23.6）cm/s，并均呈低搏動改變。

1.2 手術方法手術由從事多年腦血管介入治療的醫師在局麻下進行，術前至少3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷（波立維）75 mg/d，術前常規禁食。術中行心電圖、血壓、氧飽和度監測。一期手術中均使用小球囊預擴，11例患者中8例使用SV 3.0 mm球囊預擴，2例使用SV 4.0 mm球囊預擴，1例使用GATEWAY 2.75 mm球囊預擴；一期手術1例使用遠端保護傘，二期手術在術后7 d左右進行，二期手術均使用血管遠端保護傘，術中根據DSA情況選擇球囊再次擴張狹窄處（SV及雅培球囊），并放置頸動脈支架系統（雅培頸動脈支架系統10例，WALLSTENT支架系統1例），手術過程出現心率、血壓下降的予阿托品、多巴胺等對癥處理。并進行術前、術后及術后30 d神經功能NIHSS、MRS評分。

2 結果

術中經DSA證實11例患者均為重度狹窄，前交通開放1例，后交通開放1例，但結構纖細。一期手術過程發生心率、血壓下降的患者5例，無一例患者出現血栓事件，無一例患者出現頭痛、癲癇、局灶性神經功能缺損及腦出血等癥狀。二期手術11例患者狹窄均完全糾正，術中出現心率、血壓下降的患者2例，其中1例患者因栓子脫落引起視網膜中央動脈閉塞而出現視野缺損，無患者出現CHS相關癥狀。術后及隨訪30 d無一例患者出現過度灌注癥狀，術后NIHSS評分為（1.36±0.21）、MRS評分為（0.63±0.22），術后30 d隨訪NIHSS評分為（1.18±0.20）、MRS評分為（0.45±0.23）。術前、術后及隨訪30 d患者NIHSS、MRS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。采用圖片形式展示手術過程1例，見圖1。

3 討論

動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要原因，頸內動脈起始端是動脈粥樣硬化的好發部位，與缺血性腦卒中密切相關。CAS的安全性及預防卒中的有效性得到廣泛的認可，可明顯改善頸部及顱內血流狀態［3］，腦血流量的增加超出短時間內腦血管的調節能力的恢復而出現的一些系列綜合征，如頭痛、癲癇、局灶性神經功能缺損及腦出血等，即CHS。國內外報道發生率約1.4%左右，腦出血發生率為0.74%［4］，在頸內動脈極重度狹窄CAS術中，CHS的發生概率更高，評估CHS的發生概率及預防CHS顯得尤為重要［5-6］。文獻報道CHS的防治方法有圍手術期嚴格控制血壓、脫水等，其中分期頸動脈支架術是近年來提出的一種新的防治方法，從理論上講，分期頸動脈重建對血流動力學的抑制以及術后高灌注的影響較小，更為安全［7-9］。本組11例患者均為重度狹窄，部分患者達到極重度狹窄，采用了分期頸動脈支架術，有效地避免了CHS，充分說明了分期支架術對重度狹窄CHS的防治作用。

在具體分期手術實施過程中，筆者使用TCD評價術中術后MCA的血流速度：較之術前MCA血流速度增加100%以上，這是發生CHS最早、最敏感的指標［9-11］。筆者在診斷中除了把TCD作為預測CHS發生的方法，還結合了MRA及DSA對側支循環進行了評估，可以看到患者前后交通的開放情況，本組病例均為側支循環差，短期內分流的情況差，發生CHS概率明顯增高，因而分期治療顯得尤為重要。11例患者一期手術中球囊的選擇＜4 mm，球囊擴張后不會造成大的血流量入顱，使得手術更具有安全性。

術后1周往往是過度灌注綜合征的危險期，對于二期手術時期的選擇既往文獻報道不一［11-12］，筆者選擇7 d后進行二期手術，給予了腦血管充分的自我調節時間，同時避免了等待時間過長，導致血管攣縮回原始狀態及再狹窄。本組患者術前、術中、術后的相關臨床表現充分地說明了筆者評估的到位及分期手術的安全性。

在一期手術中，筆者的經驗是盡量少使用血管遠端保護裝置，部分患者血管已極重度狹窄，保護傘通過困難，容易造成斑塊損傷，導致血栓事件發生，可采用單純微導絲通過狹窄處，本組11例患者一期手術中僅有1例患者使用了保護傘，并未發生血栓事件，說明了其安全性。

圖1 分期支架成形術-手術前后Fig.1 Pre-operative and post-operative

綜上所述，CHS作為CAS嚴重并發癥之一，在充分的評估下，分期支架成形術是一種安全的手術策略，能夠防止CHS，值得臨床推廣。

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