臨床藥師參與1例重癥肺炎伴高鈉血癥的治療

朱虹 葉曉芬 蔡映云 呂遷洲

摘 要 1例54歲女性因“腦出血開顱術后氣管切開呼吸機輔助通氣伴重癥肺炎、高鈉血癥”入住呼吸ICU。臨床藥師針對患者的高鈉血癥（血鈉175 mmol/L）提出治療建議，在權衡利弊的前提下，減少含鈉溶媒的攝入量，停用含鈉的非必要輔助用藥。通過治療方案調整，患者血鈉逐漸下降至正常范圍。可見，疾病可以引起電解質紊亂，需要相應藥物治療，同時，藥物也可能會引起或加重電解質紊亂。

關鍵詞 高鈉血癥 臨床藥師 含鈉量

中圖分類號：R589.4； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）09-0066-04

Clinical pharmacists participate in the treatment of severe pneumonia with hyponatremia： 1 case report

ZHU Hong1*， YE Xiaofen2**， CAI Yingyun2， LYU Qianzhou2（1. Department of Pharmacy， the First Peoples Hospital of Huaian， Nanjing Medical University， Huaian 223300； 2. Department of Respiratory Medicine， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT A 54-year-old man was hospitalized in the department of Respiration ICU due to hyponatremia and tracheotomy ventilator assisted ventilation with severe pneumonia after intracerebral hemorrhage. Weighing pros and cons， clinical pharmacists recommended doctor to treat his hypernatremia （value of blood natrium： 175 mmol/L） and suggested that the patient should reduce consumption of sodium-containing solvent and discontinue unnecessary auxiliary medicine. His value of blood natrium was gradually reduced to the normal range by adjustment of the therapy. It can be seen that disease can cause electrolyte disorder which should be treated with corresponding medicines. Meanwhile， drug may also cause or even aggravate electrolyte disorder.

KEy WORDS hyponatremia； clinical pharmacist； sodium content

鈉離子是體內最重要的陽離子之一，來源于飲食攝入和消化道分泌液的重吸收，主要由腎臟排出，其生理功能在于維持細胞外液的晶體滲透壓。正常血清鈉濃度在135 ～ 145 mmol/L，鈉離子的紊亂主要表現為滲透壓的改變而影響機體的代謝和功能，臨床上高鈉血癥是指血清鈉濃度大于145 mmol/L[1]。美國住院患者高鈉血癥發生率大約為1%，重癥監護病房（ICU）中為2%，而病死率可達42% ～ 60%[2]。高鈉血癥是臨床上常見的電解質紊亂之一，血電解質是在疾病發展過程中一個較為重要的指標[3]。

1 病歷摘要

患者，男性，54歲，身高160 cm，體重55 kg。因“腦出血開顱術后氣管切開，伴咳嗽咳痰、發熱1月余”入院。患者1月余前因右側基底節腦出血于外院接受開顱清血腫術后行氣管切開，接呼吸機輔助通氣，后出現咳嗽、咳黃痰伴發熱（最高38.9 ℃）。術后2周痰培養示肺炎克雷伯菌感染。胸部CT示兩肺炎癥，左側胸腔積液。先后給予“比阿培南、頭孢哌酮/舒巴坦、替加環素、美羅培南、頭孢他啶”抗感染，甘露醇降顱壓、呋塞米利尿等治療后，患者體溫恢復正常。抗感染治療第18天，再次出現高熱，痰培養示肺炎克雷伯菌、光滑假絲酵母感染。加用卡泊芬凈抗感染，患者病情無明顯緩解。抗感染治療第24天查C-反應蛋白（CRP）119.2 mg/L，降鈣素原（PCT）4.54 ng/mL。為求進一步治療，轉入我院。

患者既往有糖尿病史5年，用胰島素及口服降糖藥，血糖控制不佳。否認高血壓等其他慢病史及食物藥物過敏史。吸煙史40年，1 600年支。

查體：體溫（T） 36.4 ℃，脈搏（P）103次/min，呼吸（R） 20次/min，血壓（BP） 85/57 mmHg。患者淺昏迷，呼之可睜眼，呼吸平穩，消瘦，皮膚皺縮，臥床，無應答，查體不能合作。雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，可聞及少許粗濕啰音。腦膜刺激癥陰性，雙側指鼻試驗不合作。

入院后進行輔助檢查，血常規：白細胞計數（WBC）9.45×109/L，中性粒細胞百分比（N%）：82.6%，中性粒細胞計數（NEUT）：7.8×109/L；肝功能；白蛋白（ALB）31 g/L，總膽紅素（TB）/谷丙轉氨酶（ALT）/谷草轉氨酶（AST）正常；腎功能：尿素氮18.5 mmol/L；血電解質：鈉175 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，鈣2.19 mmol/L，氯134 mmol/L；CRP 188 mg/L；動脈血氣分析：pH 7.50，動脈氧分壓（PaO2）67 mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）44 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）37.6 mmol/L，血氧飽和度（SaO2）97%；痰液細菌報告：白色假絲酵母（2+），光滑假絲酵母（2+）；床旁胸部X線：兩肺散在炎癥滲出。

入院診斷：重癥肺炎，呼吸衰竭，糖尿病，右側基底節出血，重度營養不良伴消瘦。

入院后主要治療醫囑：布地奈德2 mg+異丙托溴銨2.5 ml q8h射流霧化吸入；生理鹽水100 ml+鹽酸溴己新8 mg qd ivgtt；生理鹽水100 ml+美羅培南1 g q8h ivgtt；5%葡萄糖注射液250 ml+萬古霉素1 g q12h ivgtt；氟康唑注射液0.4 g qd ivgtt；甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg qd iv；奧美拉唑鈉40 mg qd iv；生理鹽水1 000 ml st ivgtt；乳酸鈉林格注射液 500 ml st ivgtt；TPF-DM（康全力）鼻飼 2 500 ml/d；并給予口服補鉀等對癥支持治療。

2 藥師分析與建議

該患者入院首日用藥后血鈉為175 mmol/L，屬高鈉血癥，造成其高鈉的可能原因有：①病情因素：如高熱造成失水過多、重癥感染與電解質紊亂形成惡性循環、出入量不平衡[4]；②治療因素：攝入鈉過多、利尿等；

對于高鈉血癥，在治療上應注意避免攝入過多的鈉，比如溶媒中盡量少用含鈉溶媒（如生理鹽水、林格氏液等），同時還需要注意藥物中的含鈉量。

患者氣管切開呼吸機輔助通氣治療中，腸內營養。可見鈉攝入量主要來源于藥物。臨床藥師羅列了該患者入院后治療醫囑中攝入鈉總量（表1），入院當日患者攝入鈉總計為7.6 g。

為減少鈉的攝入，從平衡治療獲益和風險角度出發，臨床藥師建議盡量減少含鈉溶媒的攝入量，同時保留必要的治療用藥，減少不必要的輔助用藥。具體建議為：①減少含鈉溶媒攝入量：美羅培南的溶媒并未限定必須使用0.9% NaCl溶液，建議換成不含鈉的5%葡萄糖溶液；患者能自行咳出痰液，建議停用鹽酸溴己新，或者將溶媒換成5%葡萄糖溶液。②患者無消化道潰瘍等基礎疾病，目前并無胃腸道不適癥狀，也無消化道出血前兆，建議停用含鈉藥物奧美拉唑鈉。

3 隨訪與結果

醫生采納臨床藥師建議，通過少鈉補液、治療方案的調整：停用溴己新和奧美拉唑鈉，將美羅培南的溶媒由生理鹽水換為5%葡萄糖注射液。第2天鈉攝入量降至3.4 g：①靜脈攝入量：乳酸鈉林格注射液500 ml含鈉1.5 g，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg含鈉1.9 mg；②胃腸道攝入量：腸內營養2 500 ml（康全力）含鈉1.9 g。從第4天開始，血鈉基本達到正常范圍，之后也基本正常。患者入院時處于高鈉失水狀態，補液量大于出液量，后出入液量也達到正平衡。患者住院期間的實驗室檢查指標見表2。

患者血鈉從入院第2天時下降，逐漸降至正常水平，之后也基本保持正常。患者感染癥狀及指標也逐漸好轉，住院第25天CT示肺炎較前好轉，住院期間肝腎功能基本正常。入院第35天，患者神志清楚，精神可，無發熱、偶有咳嗽，咳黃白色黏痰，胸部CT示肺炎較前好轉，患者家屬要求出院，告知風險，囑返當地醫院繼續治療，給予出院。

4 結語

本案例提示，對于高鈉血癥的患者，我們除了關注疾病的影響外[5]，還需要充分關注藥物的影響[6]。溶媒中的鈉比較容易引起醫生警惕，治療藥物中的鈉往往容易被忽視（如本案例中的奧美拉唑鈉和甲潑尼龍琥珀酸鈉）。重癥患者入住ICU，往往使用多種藥物，病情復雜。一方面，疾病會導致體內環境紊亂[7]，如電解質和酸堿失衡，經常需要相應藥物支持治療。另外，藥物也會導致電解質紊亂，加重病情，影響預后[8]。臨床醫生肯定重視疾病影響，而臨床藥師關注治療中的藥學問題，提出藥物可以治療電解質紊亂，也會導致電解質紊亂[9]。

通過該案例的藥學監護和干預，考慮到很多抗菌藥物含鈉，同時又是重癥患者常常會用到的藥物。筆者查閱[10]并列出了部分常用抗菌藥物的含鈉量（表3、表4），提供給醫生參考。

參考文獻

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[10] Szarfman A， Kuchenberg T， Soreth J， et al. Declaring the sodium content of drug products[J]. N Engl J Med， 1995， 333（19）： 1291.