腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的腫瘤學療效及肛門功能觀察

曾華平 劉鳳祝 劉擎

直腸癌是我國常見惡性腫瘤，其中70～80%為低位直腸癌［1］。目前臨床主要采取外科手術及術后輔助放化療的綜合治療方案，且取得一定療效。但由于低位直腸癌解剖結構特殊，手術過程中涉及是否保肛問題，因此對手術難度有較高要求，而且保肛問題也是低位直腸癌手術中最具爭議性的問題之一［2］。隨著外科技術不斷發展，內外括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）手術逐漸發展為一種極限保肛手術，可顯著增加低位直腸癌患者保肛機會；但該手術創傷較大，易影響患者康復進程，臨床應用受到一定限制［3］。隨著微創外科快速發展，腹腔鏡ISR手術因手術創傷小、術后恢復快等優勢逐漸被廣大外科醫師及患者接受，但目前臨床對于腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的腫瘤學療效及安全性是否優于傳統開腹ISR手術的相關研究較少，故本次研究回顧性分析北京市豐臺中西醫結合醫院78例低位直腸癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡ISR治療低位直腸癌的腫瘤學療效及對肛門功能的影響，為臨床治療提供一定依據。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析北京市豐臺中西醫結合醫院2008年3月至2014年5月78例低位直腸癌患者的臨床資料，其中行腹腔鏡ISR（觀察組）42例，行開腹ISR（對照組）36例。本次研究經醫院倫理委員會審查批準。納入標準：（1）均經術后病理證實為直腸癌；（2）腫瘤距肛緣＜5 cm；（3）年齡18～80歲；（4）術前括約肌功能正常，可完成提肛動作；（5）遠端切緣和環周切緣呈陰性；（6）臨床資料完整。排除標準：（1）嚴重心肝腎等重要臟器功能損害；（2）腫瘤復發或合并其他惡性腫瘤；（3）出血、穿孔、急性腸梗阻等急診手術者；（4）合并遠處轉移者；（5）妊娠及哺乳期婦女。其中，觀察組男26例，女16例；年齡42～72歲，平均（58.19±7.32）歲；體質指數（23.18±1.05）Kg/m2；ISR術式：部分ISR術15例，次全ISR術17例，完全ISR術10例。對照組男23例，女13例；年齡40～75歲，平均（57.09±8.72）歲；體質指數（23.02±1.13）Kg/m2；ISR術式：部分ISR術12例，次全ISR術16例，完全ISR術8例。兩組性別、年齡、體質指數、ISR術式等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

兩組患者手術均由同一組外科醫師完成。（1）觀察組采用靜脈吸入復合全麻方式，取頭低足高截石位，腹部操作遵循全直腸系膜切除原則，注意保持直腸系膜的完整性。常規建立氣腹，采用5孔腹腔鏡法。會陰部操作依據腫瘤下緣與齒狀線及括約肌間溝的距離分別行部分ISR術（腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm，切口位于齒狀線上緣）、次全ISR術（腫瘤下緣距齒狀線1～2 cm，切口位于齒狀線下0.5 cm）、完全ISR術（腫瘤下緣距齒狀線＜1 cm，切口位于齒狀線下1.0～1.5 cm括約肌間溝）。沿肛門內、外括約肌間隙向盆腔方向分離，將肛管近切緣縫合，間斷縫合肛管遠切緣，手工縫合，行乙狀結腸——肛管吻合；（2）對照組采用靜脈吸入復合全麻方式，取頭低足高截石位，取恥骨聯合上縱切口，腹部操作遵循全直腸系膜切除原則，腸系膜下動脈根部將血管切斷，然后清掃根部淋巴結，直視條件下分離直腸及腸系膜直至肛提肌，注意保護腹部神經或血管神經束。會陰操作部分與腹腔鏡手術相似，依據腫瘤下緣與齒狀線及括約肌間溝的距離分別行部分ISR術（腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm，切口位于齒狀線上緣）、次全ISR術（腫瘤下緣距齒狀線1～2 cm，切口位于齒狀線下0.5 cm）、完全ISR術（腫瘤下緣距齒狀線＜1 cm，切口位于齒狀線下1.0～1.5 cm括約肌間溝）。沿肛門內、外括約肌間隙向盆腔方向分離。與腹部操作匯合后，腫瘤經腹部切口拉出直腸，預斷處切斷直腸，手工縫合，行乙狀結腸——肛管吻合。術后常規行FOLFOX6方案化療半年。

三、觀察指標

（1）比較兩組手術相關指標，主要包括手術時間、術中出血量、通氣時間、禁食時間、住院時間；（2）比較兩組腫瘤學療效，腫瘤學相關指標包括淋巴結檢出數目、腫瘤大小、腫瘤下緣距遠端切緣長度、組織分化長度、TNM分期；（3）比較兩組肛門功能。肛門功能指標包括排便頻率、Wexner評分、排便緊迫感、控糞能力降低、Kirwan肛門功能分級。Wexner評分系統包括5個項目，總分20分，評分越高，肛門失禁功能越嚴重［4］。排便緊迫感：患者排糞次數＞2 h/次。控糞能力降低：患者控糞時間＜15 min。Kirwan肛門功能分級標準如下［5］：控便良好為Ⅰ級，無法控制排氣為Ⅱ級，偶爾糞便污染為Ⅲ級，經常糞便污染為Ⅳ級，完全肛門失禁為Ⅴ級；（4）分析兩組術后3年生存狀況。隨訪3年，每4周進行1次電話隨訪，術后1年每3個月進行1次門診復查，之后每半年1次門診復查。

四、統計學分析

選用統計學軟件SPSS 21.0對研究數據進行處理，計數資料采取百分率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗，等級資料兩兩對比采用Mann-Whitney秩和檢驗；計量資料行（±s）表示，組間對比進行t值檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組手術相關指標比較

兩組手術均獲成功，觀察組未發生中轉開腹手術病例。兩組手術時間比較差異無顯著統計學意義（t=1.208，P＞0.05）。觀察組術中出血量顯著低于對照組，通氣時間、禁食時間、住院時間顯著短于對照組（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組腫瘤學療效比較

兩組淋巴結檢出數目、腫瘤大小、腫瘤下緣距遠端切緣長度、組織分化程度、TNM分期比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

三、兩組肛門功能比較

兩組Wexner評分、排便頻率、排便緊迫感、控糞能力降低、Kirwan肛門功能分級比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

四、兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（χ2=5.520，P＜0.05）。見表4。

五、術后3年生存率分析

截止至隨訪末期，觀察組失訪2例，對照組失訪3例。本次研究失訪率為6.41%（5/78）。兩組術后3年生存率比較差異無統計學意義（Log Rankχ2=1.065，P=0.302）。見圖 1。

討 論

低位直腸癌保肛問題一直是臨床醫師關注的焦點問題。成功的保肛手術在保留肛門外形的同時還需保留肛門括約肌功能，以提高患者生活質量［6］。目前臨床主要采取ISR手術治療低位直腸癌，應用該手術的前提是保證腫瘤根治性切除，同時最大限度保留肛門括約肌功能［7］。但ISR手術存在手術創傷大、出血量多等缺點，易影響患者生活質量［8］。隨著醫學科技進步，腹腔鏡ISR手術因其創傷小、術后恢復快等優勢在臨床應用廣泛，且逐漸被廣大外科醫師認可［9］。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 通氣時間（d） 禁食時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=42） 191.32±38.26 89.60±23.65 2.81±1.02 4.98±1.04 10.20±1.34對照組（n=36） 180.43±41.32 192.34±75.34 3.95±1.43 7.01±1.35 14.05±1.97 t值 1.208 8.377 4.094 7.493 10.211 P值 0.231 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組腫瘤學療效比較

表3 兩組肛門功能比較

表4 兩組術后并發癥發生率比較［例（%）］

圖1 兩組術后3年生存率分析

本次研究顯示，觀察組術中出血量顯著低于對照組，通氣時間、禁食時間、住院時間顯著短于對照組。低位直腸癌外科手術治療一直是一個難點。開腹ISR手術在腹膜返折以下區域手術視野不清晰，手術操作易造成損傷，增加術后出血量，延長患者術后康復時間。但腹腔鏡ISR手術能夠提供一個放大、清晰的手術視野，增加手術操作的準確性，還可更好地保護盆腔自主神經；另外，腹腔鏡進入骨盆后可放大手術視野，準確分清解剖層次，判斷解剖間隙，進而可減少術中出血量，同時有利于減少大血管、輸尿管、盆腔自主神經損傷。總之，腹腔鏡手術創傷小，患者術后可早期下床活動，有利于胃腸道功能的恢復，因此術后通氣時間早，飲食恢復快，住院時間短。本次研究還顯示，兩組腫瘤學相關指標及術后生存率比較均無顯著差異，提示腹腔鏡ISR手術可達到與開腹ISR手術相同的腫瘤學根治效果，且兩種手術遠期療效相當，與周彤等［10］研究結果相符。

低位直腸癌的治療不僅要根治腫瘤，同時還需保證患者生活質量。直腸癌術后肛門功能是全面評估患者術后恢復情況及生活質量的重要指標。本次研究顯示，兩組術后Wexner評分、排便頻率、排便緊迫感、控糞能力降低、Kirwan肛門功能分級比較差異無統計學意義，腹腔鏡ISR手術與開腹ISR手術在影響肛門功能方面效果相當，本次研究中，兩組術后肛門功能均有一定降低，但均未因肛門功能差而行造瘺術。黃勝輝等［11］研究結果也顯示，腹腔鏡ISR手術與開腹ISR手術術后肛門功能比較無顯著差異，本次研究結果與之相符。

本次研究顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，腹腔鏡ISR手術具有微創優勢，手術創傷小，且手術視野清晰，操作范圍廣，分離精確，能盡量保證直腸系膜的完整性，同時保護盆腔自主神經，有利于降低術后并發癥發生率。方復等［12］與陳志良等［13］研究也認為，腹腔鏡ISR手術創傷小，可降低術后并發癥發生率，與本次研究結果相符。本次研究雖取得一定成果，但仍存在不足之處，如選取樣本量較少，可能導致研究結果不穩定，而且缺少對泌尿生殖系統及生活質量的全面研究，仍需后續擴大樣本量深入探討。

綜上，腹腔鏡ISR治療低位直腸癌可達到與開腹ISR相同的腫瘤學根治效果，兩者在對患者術后生存率及對肛門功能影響方面差異無顯著統計學意義，但腹腔鏡ISR更具微創優勢，可加速患者康復，降低術后并發癥發生率，值得在臨床推廣使用。

[1]褚曉暉, 顧佳妮.低位直腸癌手術進展 [J]. 結直腸肛門外科,2015, 31(3)： 222-224.

[2]曾國祥.雙吻合術預防低位直腸癌術后吻合口漏的臨床研究 [J].結直腸肛門外科, 2016, 23(5)： 509-512.

[3]黃穎, 池畔.低位直腸癌行腹腔鏡內括約肌切除術技巧與要領 [J].中國實用外科雜志, 2017, 37(6)： 695-698.

[4]汪曉東, 甘志明, 陽川華, 等.預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能及生存質量的影響 [J]. 現代醫學,2015, 43(4)： 472-475.

[5]梁勇, 宋虎, 徐溢新, 等.腹腔鏡保肛手術與開腹保肛手術對低位直腸癌的療效比較 [J]. 蚌埠醫學院學報, 2016, 41(12)：1616-1618.

[6]才保加, 張成武, 王曉龍, 等.經自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術3例體會 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2015, 4(2)：59-61.

[7]馬磊, 丁克, 劉廣余, 等.經肛門括約肌間切除術治療超低位直腸癌根治效果及術后肛門功能觀察 [J]. 中華胃腸外科雜志,2015, 18(7)： 688-692.

[8]穆麗, 許慧.800例腹腔鏡下直腸癌根治術配合體會 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2014, 3(2)： 54-56.

[9]甄亞男, 肖瑞雪, 徐慧榮, 等.腹腔鏡肛門括約肌間超低位直腸癌根治術與開腹手術療效的Meta分析 [J]. 國際腫瘤學雜志,2016, 43(1)： 17-22.

[10]周彤, 張廣軍, 劉作良, 等.腹腔鏡與開腹經括約肌間超低位直腸癌保肛手術的臨床對照研究 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2013,16(6)： 565-569.

[11]黃勝輝, 池畔, 林惠銘, 等.腹腔鏡與開放經腹括約肌間切除術治療低位直腸癌的近期療效比較 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2016,19(8)： 923-927.

[12]方復, 盧國春, 毛華輝.腹腔鏡全系膜切除術聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌的療效分析 [J]. 中華全科醫學,2017, 15(4)： 724-726.

[13]陳志良, 葉平江, 李振軍, 等.腹腔鏡下ISR與超低位Dixon術后肛門功能的比較分析 [J]. 浙江醫學, 2016, 38(12)： 991-993.