腹部無輔助切口3D腹腔鏡下全結腸切除術治療頑固性便秘一例

高志峰 馬天翼 湯慶超 袁子茗 王貴玉

便秘（constipation）一般是指排便困難或費力、排便不暢、排便次數減少、糞便干結量少。調查顯示，我國老年人便秘高達15～20%，女性多于男性，隨年齡的增長，患病率明顯增加［1］。但是便秘的定義有很多，甚至有些定義之間會產生沖突，而且就診患者與接診醫師對便秘的理解也是不同的，羅馬III診斷標準被廣大醫師及學者接受及使用，但其也是基于專家們的共識，而非循證醫學的依據［2］。羅馬III功能性便秘的診斷標準如下：⑴癥狀持續6個月以上，近3個月癥狀必須滿足以下2條或多條：①排便費力；②排便為塊狀或硬便；③有排便不盡感；④有肛門直腸梗阻和阻塞感；⑤需要用手輔助排便；⑥排便少于每周3次；⑵不用瀉藥幾乎沒有松軟大便；⑶不足以診斷為腸易激綜合癥（irritable bowel syndrome，IBS）［3］。近期本中心行腹部無輔助切口經肛門脫出標本3D腹腔鏡下全結腸切除術治療結腸冗長導致頑固性便秘1例，療效滿意，現報道如下。

一、病歷簡介

患者，女性，31歲。因“便秘17年、加重1年，餐后嘔吐1周”入院。患者自10歲起出現排便困難、費力、排便不暢、大便間隔2～3 d、糞便干結且量少，患者通過飲食調整，起初便秘癥狀稍緩解，但半年后飲食調整已無效，患者15歲時癥狀進一步加重，大便間隔3～4 d，只能通過喝番瀉葉來緩解癥狀，患者病情不斷地加重，排便次數越來越少，后期只能通過喝大量的番瀉葉來促使其排便，但其療效越來越差，患者27歲時在當地醫院行腸鏡檢查發現結腸黑變病，醫生建議其規律服用瀉藥，癥狀稍有改善，但不明顯，1年前患者癥狀進一步加重，0～2次排便/周，就診前患者出現餐后嘔吐，由于患者長期便秘，患者精神狀態不佳，脾氣暴躁，且出現厭食癥狀。既往史：5年前行剖宮產。專科查體（平臥位）：下腹部可見長約5 cm陳舊性疤痕。結腸鏡診斷為：大腸黑變病；肛管直腸壓力測定診斷為：慢性便秘；盆底表面肌電圖檢查診斷為：慢性便秘；其他相關輔助檢查如圖所示（圖1～2）。

二、手術方法

患者麻醉起效后，取截石位，術區常規消毒，鋪無菌巾。臍上緣放置直徑10 mm Trocar，充氣后置入3D腹腔鏡作為觀察孔；右側髂前上棘與臍連線中外1/3處置如12 mm Trocar為主操作孔。左肋緣下3 cm鎖骨中線處置入12 mm Trocar為術者左側占位時的主操作孔；右側對稱點置入5 mm Trocar為助手操作孔。探查，無腹水，肝、膽、胰、脾、胃、網膜、盆底等無異常，患者術前診斷明確，擬行全結腸切除術。采用內側入路，由內向外、從下向上、先處理血管的原則，依次解剖結腸供應血管，順序游離并結扎切斷。按順時針方向游離升結腸、結腸肝曲、橫結腸、結腸脾曲、降結腸。游離過程中保留大網膜，處理末端回腸系膜預切線，裸化2 cm腸壁，沿左結腸旁溝向下游離至乙狀結腸，術中決定保留10 cm直腸，在直腸遠端預切定線處裸化腸壁，在預切定線處用超聲刀切開直腸，用碘伏紗布消毒腸腔，經肛門置入吻合器抵釘座到腹腔。然后在回腸預切定線處用超聲刀切開腸管，碘伏消毒，將之前所置入抵釘座置入回腸開口處近端。在回腸預切定線處用腹腔鏡下切割閉合器閉合切斷腸管。在直腸切斷線處以超聲刀切斷直腸，經肛門置入保護套，經肛門置入卵圓鉗，抓持直腸標本，經肛門拖出全部已游離結腸，標本取出順利（圖3A），系膜及腸管完整，無破損（圖3B），送檢病理。用腹腔鏡下切割閉合器閉合直腸殘端，經肛門置入管型吻合器，回腸抵釘座處用超聲刀戳孔，取出抵釘座吻合柱，完成回腸與直腸吻合。充氣注水實驗觀察吻合口處無出血、滲漏，吻合口通暢、無張力，生理鹽水1 000 ml沖洗盆腔，創面確切止血，放置引流管2枚，置于吻合口側方，經左、右Trocar孔引出，排列小腸，大網膜覆蓋，術畢（圖3C）。術后當晚患者離床活動，無明顯不適，術后第1天排便8次，排便可控制，便不成形，術后第2天患者無不適感，排便6次，糞便成形，容易排出，術后第3～7 d每日排便1～2次，糞便容易排出，可控制排便，術后第4天囑患者開始流質飲食，停用腸外營養，術后第11天拔除引流管，觀察1天后患者出院（圖3D）。現密切隨訪中，患者恢復良好，精神狀態佳，已恢復正常飲食，每日排便1～2次，容易排出，糞便成形無干結。

圖1 排糞造影。1A：排糞造影吞服含20顆顯影珠的膠囊1枚，24小時進入結腸；1B：48小時腸道內剩余13顆；1C：72小時腸道內剩余1顆；1D：96小時后已全部排除。

圖2 結腸三維CT檢查圖像，可見結腸廣泛擴張，粗大，橫結腸及乙狀結腸冗長

三、討論

由便秘的定義及診斷可以看出，便秘是一大類癥狀的統稱，很多疾病都可以引起這樣的癥狀，對于有輕微或間斷便秘的患者，往往不去醫院就診，通過調整飲食或自服藥物，有時會取得一定的療效，如果便秘得不到緩解，不規律的服用瀉藥會引起藥源性便秘，如刺激性瀉藥（酚酞、大黃、番瀉葉）長期大量服用可以引起繼發性便秘。對于器質性疾病（腸腔狹窄、結腸冗長、直腸內折疊）引起的便秘，藥物治療僅僅是治標不治本，要想徹底的治療其便秘的癥狀只能通過手術治療。目前在便秘的外科治療中，醫生面臨諸多問題，主要是病人對手術療效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求術后不發生各種并發癥。其次，便秘外科治療后有一定的復發率。第三是對于便秘的外科治療手術指征不統一，手術方式多種多樣［4］。以往傳統的手術方式治療便秘，患者很難接受，由于其風險高、創傷大、恢復緩慢，術后患者需要承受很大的痛苦，由于切口較大患者很難鼓起勇氣去接受手術，而且一部分患者會特別在意其手術切口瘢痕對美觀的影響，隨著社會的發展，科學技術的進步，以往的傳統手術被淘汰，被腹腔鏡手術代替，雖然與開腹手術相比有風險低、創傷小、康復快等優點，但手術標本仍需經腹部切口取出。20世紀90年代就有美國德克薩斯內鏡外科研究所Franklin等［5］提出完全腹腔鏡下結腸切除術，標本可經直腸拖出。1994年英國的Darzi等［6］報道完全腹腔鏡乙狀結腸切除術，并首次詳細描述了標本經肛門取出技術及圓形吻合器釘砧頭的置入和腔內吻合方式。隨著高科技技術的進步，腹腔鏡器械的更新換代，微創技術不斷走向成熟，在此背景下，2007年印度外科醫師Palanivelu等［7］提出腹腔鏡結直腸經自然腔道標本取出手術新時代的來臨，并推薦將該術式命名為NOSE，倡導結直腸外科醫師應注重標本取出途徑的創新。由中國醫學科學院腫瘤醫院王錫山教授提出的腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡手術（NOSES），在保持傳統腹部有輔助切口的腹腔鏡術式的優點及療效的基礎上進一步降低了手術風險、創傷更小、大大的減輕了患者的痛苦、且術后只有幾個Trocar孔，再無輔助切口，因此無需拆線、幾乎看不到手術瘢痕。給患者留下小手術、愈合快的印象，因手術帶來的心理創傷也很容易恢復。

圖3 患者術后資料。3A：術中取出標本圖像；3B：術后切除的標本圖像；3C：患者術后腹壁圖像；3D：患者拔除引流管后腹壁圖像

當然，不能盲目的追求無切口手術，與常規腹腔鏡手術比較，NOSES術主要區別在于取標本途徑和消化道重建方式，其手術步驟：包括腸管切除、淋巴結清掃、系膜游離等，均與常規腹腔鏡手術一致。因此，NOSES術的適應證首先要符合常規腹腔鏡手術的要求［8］。在臨床工作中應時刻保持冷靜的頭腦，每個手術都有一定的適應證，根據患者的身體狀況，綜合考慮，謹慎合理地選擇術式，外科醫師在開展腹部無切口經自然腔道取出標本腹腔鏡手術時要有一定的傳統腹腔鏡手術基礎及經驗、對這種術式有深厚的理論功底且要經過正規的學習，創新的前提是規范、合理和安全，只有這樣才能真正體會微創手術的內涵，才能使病人最大程度的獲益。

[1]葛均波、徐永健. “十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材臨床本科內科學 [M]. 第8版.北京： 人民衛生出版社, 2013：405-405.

[2]Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders [J]. Gastroenterology, 2006, 130(5)： 1480-1491.

[3]Cook IJ, Talley NJ, Benninga MA, et al. Chronic constipation：overview and challenges [J]. Neurogastroenterol Motil, 2009,21 (suppl 2)： 1-8.

[4]劉寶華.慢性便秘外科手術治療原則 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志 , 2013, 2(1)： 10-13.

[5]Franklin ME, Ramos R, Rosenthal D, et al. Laparoscopic colonic procedures [J]. World J Surg, 1993, 17(1)： 51-56.

[6]Darzi A, Super P, Guillou PJ, et al. Laparoscopic sigmoid colectomy：total laparoscopic approach [J]. Dis Colon Rectum, 1994, 37(3)： 268-271.

[7]Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. An innovative technique for colorectal specimen retrieval： a new era of natural orifice specimen extraction (NOSE) [J]. Dis Colon Rectum, 2008,51(7)： 1120-1124.

[8]中國NOSES聯盟, 中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專委會.結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識(2017) [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6（4）： 266-272.