腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險因素及其防治措施

陳智 張軻 芮元祎 徐琳 劉超 易波 李建科 燕錦，

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是它的主要根治手段。但術(shù)后吻合口漏（anastomotic leakage，AL）的話題始終是結(jié)直腸外科醫(yī)生無回避的難題。隨著近年來腹腔鏡的開展及吻合器械的使用，提升了低位直腸癌的保肛率，尤其是腹腔鏡與開腹手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、住院時間短及傷口美容等優(yōu)點，使得腹腔鏡下的直腸前切除術(shù)成為治療直腸癌的主要手術(shù)方式。吻合口漏作為直腸前切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)外相關(guān)研究均表明腹腔鏡手術(shù)并不會增加它的發(fā)生率［1］。同時臨床中我們觀察到腹腔鏡前切除術(shù)后吻合口漏患者往往早期出現(xiàn)腹膜炎等癥狀、來勢兇猛甚至休克的表現(xiàn)，同時帶來了急診手術(shù)率的升高。這可能和腹腔鏡下盆腔腹膜未關(guān)閉、吻合口張力及引流不充分等因素相關(guān)。但目前國內(nèi)對腹腔鏡直腸前切除術(shù)后發(fā)生有癥狀吻合口漏的相關(guān)因素和防治等方面的研究較少。結(jié)直腸漏評分系統(tǒng)（the colorectal leakage score，CLS）是結(jié)合隨機對照研究基礎(chǔ)上、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)及專家意見開發(fā)的并由Jan Willem等人［2］首次提出，它是一種針對左半結(jié)及直腸癌手術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險評估工具。我們將這個評分系統(tǒng)納入腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的危險因素分析中，以探討患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的相關(guān)因素分析并分享其相關(guān)防治經(jīng)驗。

資料與方法

一、一般資料及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2014年1月至2017年6月期間四川省腫瘤醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療的582例患者的臨床資料納入CLS吻合口漏的評分系統(tǒng)，其中男性333人，女性249人；年齡27～89歲（中位數(shù)58歲）。納入患者為術(shù)前高分辨MRI評估為局部T3內(nèi)、環(huán)周切緣CRM（-）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移（肝、肺等），姑息手術(shù)切除者；（2）病理診斷不明確者；（3）不能耐受全身麻醉及手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

手術(shù)方式為腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，腫瘤切除后并行一期吻合或一期吻合＋預(yù)防性造瘺，手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除術(shù)的原則。并由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成。以手術(shù)方式分為兩組：2014年1月至12月傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組；2017年1月至6月，術(shù)中采用相關(guān)改良技術(shù)（B組）。

腹腔鏡直腸前切除術(shù)改良技術(shù)流程：腹腔鏡下常規(guī)游離降結(jié)腸，使切除腫瘤后近端腸管與遠(yuǎn)端無張力吻合；對于乙狀結(jié)腸系膜短縮者游離脾曲，胰腺下緣離斷靜脈，腸系膜下動脈根部結(jié)扎血管已保證血管的無張力；完成端端吻合后，骶前留置引流管從右側(cè)臀部皮璧穿出，引流管放置偏后方充分引流；腹腔鏡鏡下重建盆腔腹膜、S型彎曲重建（改良盆底重建技術(shù)）。

三、吻合口漏的診斷與分級

根據(jù)2010國際直腸癌研究小組（ISGRC）［10］的標(biāo)準(zhǔn)對吻合口漏分為：A級無術(shù)后特殊臨床癥狀及體征，對術(shù)后治療無影響；B級輕、中度發(fā)熱，輕、中度腹痛、腹脹、骨盆疼痛，膿性糞便樣引流物，白細(xì)胞升高、CPR升高，影像學(xué)表現(xiàn)陽性；C級重度腹痛、腹脹、高熱、腹膜炎表現(xiàn)；白細(xì)胞、CRP升高；影像學(xué)表現(xiàn)。這里我們將發(fā)生吻合口漏的患者的臨床體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及相關(guān)護(hù)理記錄納入以上標(biāo)準(zhǔn)，將A級這部分分為隱形吻合口漏者，B/C級這部分定義為癥狀性吻合口漏者。

四、結(jié)直腸吻合口漏評分CLS

國內(nèi)外相關(guān)研究都表明CLS評分系統(tǒng)［2］對左半結(jié)腸及直腸相關(guān)術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有良好預(yù)測作用。CLS是基于以下變量來分項目計分：年齡、性別、ASA分級、BMI、不健康行為（吸煙、飲酒、類固醇藥物濫用），新輔助治療（化療、放療），可能的急診手術(shù)情況，吻合口與肛緣的距離，額外的手術(shù)程序要求（腹腔鏡手術(shù)中的中轉(zhuǎn)開腹、造口等），出血量和手術(shù)時間。失血量計算為術(shù)前和術(shù)中失血量之和。得分系統(tǒng)的最低和最高分分別為0分和43分。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)庫建立，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中，單因素分析中計量資料采用秩和檢驗等方法進(jìn)行統(tǒng)計推斷，計數(shù)資料采用χ2檢驗等方法進(jìn)行統(tǒng)計推斷。多因素分析采用Logistic回歸分析；CLS評分系統(tǒng)的預(yù)測診斷價值靈敏度、特異度、約登指數(shù)等指標(biāo)結(jié)合ROC曲線的面積（AUC）進(jìn)行分析。以上分析均以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、吻合口漏的危險因素

納入2014年1月至2017年6月間四川省腫瘤醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療的582患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏43例（7.3%），有癥狀吻合口漏28例（4.9%），遲發(fā)型瘺1例。男性333例，女性249例；年齡27～89歲；BMI 15～33 kg/m2；CLS評分結(jié)果0～21；吻合口距肛緣距離1～15 cm；術(shù)中保護(hù)腸造口75人（12.8%）；同期根治性肝轉(zhuǎn)移灶切除5人；新輔助治療52人；因吻合口漏二次急診手術(shù)22人，吻合口漏急診手術(shù)率51.1%，其中常規(guī)腹腔鏡A組20人（60.6%）、改良腹腔鏡B組2人（20%）。

單因素分析顯示：性別、ASA麻醉分級、不健康個人史、新輔助治療、吻合口距肛緣距離、附加的手術(shù)程序、術(shù)中失血與輸血及手術(shù)時間與腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。表1。

表1 吻合口漏發(fā)生的單因素分析（例）

續(xù)表

多因素回歸分析顯示：術(shù)前麻醉分級ASA（OR 3.173，95%CI：1.848～5.448）、不健康生活行為（OR 3.898，95%CI：2.144～7.085）、吻合口與肛緣的距離（OR 1.718，95%CI：1.361～2.262）、附加的手術(shù)程序（OR 11.353，95%CI：3.387～38.058）、手術(shù)時間（OR 1.622，95%CI：1.144～2.301）、術(shù)中保護(hù)性造口（OR 0.024，95%CI：0.005～0.123）、改良盆底重建術(shù)的運用與否（OR 0.271，95%CI：0.091～0.803）是影響術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素（均P＜0.05）。表2。

表2 吻合口漏發(fā)生的多因素分析

二、CLS評分系統(tǒng)預(yù)測AL

由CLS評分系統(tǒng)預(yù)測AL的ROC曲線下面積為 0.869（95%CI：0.799～0.940；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.036），圖1。這表明CLS評分系統(tǒng)對預(yù)測術(shù)后AL的發(fā)生有一定的價值。CLS對應(yīng)的YI、特異度和靈敏度見表4。

圖1 ROC曲線。關(guān)于CLS評分系統(tǒng)預(yù)測吻合口漏發(fā)生概率的有效性分析的受試者工作特征曲線（ROC）。吻合口漏發(fā)生率的AUC即曲線下面積0.869（95%CI：0.799～0.940；標(biāo)準(zhǔn)誤：0.036）。（通常認(rèn)為曲線下面積在0.5～0.7之間有低預(yù)測價值，在0.7～0.9之間有中度的預(yù)估價值，大于0.9是有很好的預(yù)估價值。）

根據(jù)下面的靈敏度及特異度結(jié)果，結(jié)合概率預(yù)測值，選擇12分作為界值，于是將SLC（≥12為陽性，＜12為陰性）做自變量，將吻合口漏做因變量，擬合logistic回歸方程，結(jié)果顯示，OR值為19.694（CI：8.368～46.348；P＜0.001）。綜合約登指數(shù)YI預(yù)測AL發(fā)生的敏感性和特異性，表3，認(rèn)為12分是最佳的截止值，敏感性和特異性分別為81.08%和82.13%，表4。

討 論

腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險因素較多，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道［3-6］性別、腫瘤T分期、ASA麻醉分級、不健康個人史、新輔助治療、吻合口距肛緣距離、附加的手術(shù)程序、術(shù)中失血與輸血及手術(shù)時間等都是AL發(fā)生的獨立危險因素，與本文研究相一致。相關(guān)文獻(xiàn)指出腫瘤T4會顯著提升直腸前切除術(shù)的AL發(fā)生率，本研究腹腔鏡操作入組患者均行術(shù)前高分辨MRI掃描評估為局部T3，環(huán)周切緣CRM（-）者進(jìn)行了篩選，因此本文不考慮腫瘤體積及分期對AL發(fā)生的影響。

表3 概率預(yù)測表

表4 診斷價值

相關(guān)文獻(xiàn)［6］報道性別是AL發(fā)生的獨立危險因素，本研究單因素分析顯示性別與以往研究一樣是AL發(fā)生的危險因素，但多因素分析顯示性別不是獨立危險因素，這里我們考慮多因素分析獨立危險因素ASA麻醉分級對年齡和性別等的綜合考量；事實上男性會增加AL發(fā)生率是由于男性骨盆狹窄，直腸解剖和吻合術(shù)更困難；相關(guān)文獻(xiàn)［7］也報道吻合口距離＜5 cm會顯著增加吻合口的發(fā)生概率，雖然具體原因尚不清楚，但和低位盆腔狹窄視線不佳及電刀或超聲刀對周圍組織的誤傷有關(guān)，這里我們也認(rèn)為＜5 cm的吻合距離是AL發(fā)生的危險因素；也有報道［8］稱切割釘?shù)臄?shù)目≥3枚會顯著增加AL的發(fā)生率。對于上述相關(guān)AL的危險因素，我們歸結(jié)于切割、吻合技術(shù)層面和外科醫(yī)生為求一釘一槍的心理層面，本中心對于低位直腸、骨盆狹窄的患者采用45 mm釘倉小角度切割直腸遠(yuǎn)端，以求達(dá)到良好的切割角度，這樣即使是多個釘倉切割，切割線盡量達(dá)“一”型，同時避免了消化道重建雙吻合時交叉的切割線殘留導(dǎo)致的“荷葉邊”狀缺血帶。

關(guān)于新輔助放療這部分患者是否行術(shù)中保護(hù)性造口的問題，國內(nèi)外尚未有指南和研究提出明確的指導(dǎo)意見。關(guān)于新輔助放療對AL發(fā)生的影響，國外的一份使用傾向評分匹配分析的報告［9］指出術(shù)前放療不會增加吻合口漏的風(fēng)險。本研究多因素分析并未顯示新輔助放療是AL發(fā)生的危險因素。但實際上國內(nèi)外的外科醫(yī)生都會選擇這部分進(jìn)行了新輔助放療的患者手術(shù)中常規(guī)使用保護(hù)性造口，腸造口同時會給患者帶來相當(dāng)大的心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。但實際臨床工作中我們中心對于新輔助長程（50 Gy/25 f）放療的這部分患者，在嚴(yán)格掌握放療后8～12周時進(jìn)行手術(shù)，觀察到術(shù)中患者腸管的水腫情況是大不相同，分析可能和患者各人體質(zhì)相關(guān)，但對于術(shù)中觀察腸管水腫不明顯、吻合良好的患者我們?nèi)圆捎靡黄谖呛贤瑫r不做保護(hù)性的造口。

本研究對于本院胃腸外科中心運用的改良技術(shù)，多因素分析顯示它也是AL發(fā)生的獨立危險因素（OR 0.271，95%CI：0.091～0.803），同時對AL發(fā)生的危險因素做出的針對性改良是有效可行的。本中心在17年至今腹腔鏡直腸前切除時，鏡下充分游離腸管、高位結(jié)扎根部血管及常規(guī)關(guān)閉盆腔腹膜、骶前引流等做出的一些列改良以求無張力吻合同時保障吻合口的血運情況。本研究兩組手術(shù)時間比較Z=1.430，P＞0.05認(rèn)為兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此我們認(rèn)為通過熟練的腹腔鏡下操作并未帶來過多手術(shù)時間的消耗，可重復(fù)性大。同時由于腹腔鏡下重建的盆腔腹膜即使出現(xiàn)吻合口漏會在一定程度上局限炎癥反應(yīng)，降低AL的分級同時還會帶來急診手術(shù)率的降低。本中心后期還會結(jié)合統(tǒng)計情況做進(jìn)一步分析。

盡管現(xiàn)代外科和技術(shù)進(jìn)步，但對于腹腔鏡直腸前切除術(shù)后AL的防治仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。我們引入CLS評分系統(tǒng)，確立分析相關(guān)風(fēng)險因素后，在實際工作中做出相關(guān)改進(jìn)來減少因發(fā)生AL帶來的危害，同時結(jié)合CLS＞12分發(fā)生AL的高危險度因素合理選擇術(shù)中保護(hù)性腸造口，讓術(shù)中腸造口的選擇更加合理，盡可能地減少保護(hù)性腸造口的濫用。我們認(rèn)為不斷的認(rèn)識AL的危險因素和積極的改進(jìn)措施才能減少AL對患者帶來的危害。

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