2017年ESMO結直腸癌領域研究進展解讀
——基礎應用篇

隋紅

2017年9月8日至12日，一年一度的European Society For Medical Oncology（ESMO）腫瘤年會在西班牙馬德里召開。現將會議期間有關結直腸癌領域基礎研究部分做一簡要梳理，包括生物標記物、轉化研究、腫瘤生物學和病理特征等。

一、結直腸癌領域治療前沿

（一）優化臨床實踐的基礎研究

1.腫瘤dMMR/MSI-H狀態與mCRC 患者應用免疫治療臨床療效相關

2017年ASCO會議上來自法國的Andre T教授團隊就CheckMate142研究（NCT02060188）的安全性和臨床效果做過報道，即對于dMMR/MSI-H的 mCRC患 者NIVO單 抗（nivolumab，Opdivo，NIVO單抗）＋IPI單抗（ipilimumab，IPI單抗）顯示出可控的安全性及較好的臨床效果，研究組評估客觀緩解率（objective response rate，ORR）55%，疾病控制率（disease control rate，DCR：CR＋PR＋SD≥12周）79%，生存率（6個月時PFS 77%，OS 89%）。此次ESMO會議則分享了接受Nivo單抗＋IPI單抗治療的DNA錯配修復缺陷（DNA mismatch repair deficiency，dMMR）/高 微 衛 星 不 穩 定 性（microsatellite instability-high，MSI-H）轉移性結直腸癌（mCRC）患者PD-L1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達及生物標志物與臨床治療效果的相關性分析［1］。84例患者進行PD-L1表達及BRAF/KRAS狀態檢測。根據PD-L1表達、BRAF/KRAS突變狀態及林奇綜合癥病史情況，患者ORR 及DCR結果清晰可見 PD-L1表達和非表達的dMMR/MSI-H mCRC患者對NIVO＋IPI均表現出治療反應，對于BRAF 及 KRAS突變狀態及是否存在林奇綜合癥病史結果相似（注：ORR在非林奇綜合征人群明顯低于伴有該癥候群者）。以上結果與NIVO單藥隊列研究中生物標志物分析結果一致。研究匯報結果見附表1（臨床研究信息：CA209142）。

2.結腸癌分子分型共識（CMS）有助于預測貝伐珠單抗獲益人群

CMS（consensus of molecular subtypes，CMS）是一種以轉錄物為基礎的分型方法，對結直腸癌（CRC）的預后具有預測作用。MAX的III期臨床研究結果顯示貝伐單抗（B）聯合化療（卡培他濱（C）＋/-絲裂霉素（M））治療mCRC可以改善無進展生存（PFS）。對MAX 的III期研究數據進行回顧性評價CMS分型是否可以預測貝伐單抗的治療效果［2］。研究中收集可獲得腫瘤標本256例，占總研究人群的54%。將CMS分組（1～4型）與MAX研究中PFS進行關聯分析。CMS的預測價值通過建立Cox風險模型評估CMS與貝伐單抗治療相關性。所有數據經過質量控制，可獲得腫瘤組織中的239例（占總研究人群的51%）符合生存分析要求。CMS分型分布比例為CMS1型18%，CMS2型 48%，CMS3型 12%，CMS4型23%。CvsCB＋CBM，PFS風險比（HR）（95%CI）4個CMS1～4亞型組分別為0.83（0.43～1.62），0.50（0.33～0.76），0.31（0.13～0.75）及1.24（0.68～2.25）（P=0.03）。調整預后因素后多因素分析顯示，CMS仍然是PFS的獨立預測因子（P=0.04）。mCRC的CMS 2和3亞型患者更能從聯合貝伐株單抗的化療方案中獲益。此結果需要進一步的獨立隊列研究來證實。

表1 腫瘤dMMR/MSI-H與mCRC 患者應用NIVO單抗＋IPI單抗臨床療效相關（CheckMate142研究結果匯報）

（二）治療新方法

1.應用FDG-PET相關參數早期變化有助于判斷CEA-CD3 T細胞雙特異性抗體聯合Atezolizumab免疫治療MSS mCRC患者臨床療效。

CEA-CD3 TCB（RG7802，RO6958688）是一種新型的T細胞雙特異性抗體，針對腫瘤細胞和CD3 T細胞。正在進行的Ib期臨床研究（NCT02650713）探索CEA-CD3 TCB聯合抗PD-L1單抗Atezolizumab治療實體瘤的安全性、耐受性和有效性。應用FDG-PET（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography）的顯像技術，可以作為應用這種新型的免疫療法治療微衛星穩定 （microsatellite stability，MSS）的mCRC患者的早期藥物動力學標記［3］。該研究中CEA-CD3 TCB每周給藥聯合Atezolizumab 1 200 mg每3周給藥用于治療癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）表達的實體瘤。截止2017年3月，35名 MSS mCRC患者接受了CEA-CD3 TCB劑量范疇5～160 mg治療，15名患者可用于PET顯像評估。治療過程中的第四周進行FDG-PET掃描并和基線相比較。每個患者至多有10個能夠在治療過程中對標準攝取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）、代謝腫瘤體積（ metabolic tumor volume，MTV）和糖代謝總量（total lesion glycolysis，TLG）的變化進行分析的基線狀態已經由獨立評估者確認的可測量病變。探索性的統計分析使用半參數高斯回歸模型和Cox PH標志性分析（用于PFS相關分析）。結果顯示FDG-PET參數的早期變化顯示劑量效應相關性（MTV：P=0.0022；TLG：P=0.0054；SUVmax：P=0.0081）；尤其是接受劑量≥80 mg（n=7）治療的患者在治療第四周時檢測到SUVmax，TLG 和MTV下降。并且在第四周時FDG攝取下降伴隨后期的腫瘤縮小。MTV和TLG的下降而不是SUVmax則和第6周檢測到的血清中CEA水平下降（MTV：P=0.013；TLG：P=0.034；SUVmax：P=0.54）和患者更長的PFS（MTV：P=0.013；TLG：P=0.052；SUVmax：P=0.85）相關。在MSS的mCRC的患者中，即MTV，TLG和SUVmax的變化與藥物劑量和腫瘤縮小相關。FDG的兩個參數（MTV和TLG）與血清中CEA水平下降相關。FDG-PET的早期反應與MSS mCRC的患者應用 CEA-CD3 TCB聯合抗PD-L1單抗Atezolizumab治療的劑量和臨床療效相關。

二、基礎應用領域研究

（一）生物標記物

1.甲基化表型可以作為III期非轉移性結腸癌輔助治療后的預后標志

甲基化表型（CpG island methylator phenotype，CIMP＋）對III期結腸癌以奧沙利鉑為基礎的輔助化療預后價值有多大呢？基于此問題，來自PETACC-8輔助治療III期研究中的1 910例腫瘤樣本納入分析［4］。采用特異性甲基化PCR技術檢測，5個基 因（IGF2，CACNA1G，NEUROG1，SOCS1和 RUNX3）中至少有3個存在甲基化被定義為CIMP＋。Cox模型評價CIMP狀態與總生存（OS），無疾病生存 （DFS）和復發后生存（survival after relapse，SAR）的相關性，調整預后因素（MSI，BRAF及RAS突變狀態）及治療因素（FOLFOX或FOLFOX聯合西妥昔單抗）。1 870例（98%）患者成功確定了CIMP狀態，275例（14.7%）為典型CIMP＋。與CIMP-患者相比，CIMP＋患者年齡偏大（P=0.002），女性更多（P=0.04）。CIMP＋腫瘤更常見于右側（P＜0.0001），組織學3～4級（P＜0.0001），pN2（P=0.001），MSI（P＜10e-4），BRAF突變（P＜0.0001）及RAS野生型（P＜0.0001）。多因素分析顯示，CIMP＋狀 態 與 OS縮 短（HR=1.4；95%CI：1.02～1.9；P=0.04） 及 SAR 縮短（HR=1.8；95%CI：1.2～2.6；P＜0.0004）具有相關性；但是，CIMP＋與CIMP-患 者 DFS無 統 計 學 差 異（HR=1.1；95%CI：0.8～1.5；P=0.34）。這些結果不受治療方案的影響。對于CIMP＋患者，西妥昔單抗在OS及DFS方面均沒有顯示獲益或不利影響。在這個大型臨床及分子分型研究中，確定了III期CC標準輔助治療的人群，甲基化表型可以作為OS及SAR的預后標志。然而，沒有觀察到CIMP狀態與DFS的相關性。也沒有觀察到CIMP狀態對于FOLFOX對比FOLFOX聯合西妥昔單抗療效具有預測作用［臨床研究信息：PETACC8 Trial （EuDRACT編號：2005-003463-23）］。

2.MGMT定量蛋白質分析技術有望篩選更適合TMZ治療的mCRC患者

在多種腫瘤中，DNA 修復蛋白O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶（O6-methylguanine DNA methyltransferase，MGMT） 是 替 莫 唑 胺（temozolomide，TMZ）的耐藥標志物。MGMT啟動子區甲基化與MGMT失活和對TMZ產生應答有關。基于此，如果找到一個截斷值，有助于評估接受TMZ治療的mCRC患者是否獲益。S.Schwartz等［5］對2個II期臨床研究中收集的24例難治的mCRC腫瘤組織中MGMT表達和接受TMZ后MGMT啟動子區甲基化程度分析。13例（13/24，54.2%）可以檢測到MGMT蛋白（濃度范圍：229.3～784.8 amol/ug）。通過濃度曲線確定MGMT的截斷值為200 amol/ug。進一步分析發現，MGMT蛋白水平在截斷值200 amol/ug（n=11）以下的患者臨床獲益率明顯優于那些高于截斷值的患者（64%vs0；P=0.001，Fisher′s檢驗），同時觀察到更長的PFS獲益（4.3月vs1.6月，HR=0.36，95%CI：0.13～1.10，P=0.054）， 但在OS上兩者未達到統計學差異 （8.9vs6.9月，HR=0.55，P=0.221）。腫瘤組織中MGMT蛋白表達較低甚至無法檢測到的mCRC患者應用TMZ的治療后，其臨床療效優于蛋白高表達的患者。

（二）轉化研究

1.Eph A2有希望成為mCRC抗EGFR耐藥治療的新靶點

Eph A2（EPH receptor A2，Eph A2）是受體酪氨酸蛋白激酶家族RTKs（Receptor tyrosine kinases，RKTs）中的一員，廣泛表達在人類多種組織或細胞系中，對調節細胞生長、遷移及血管形成有潛在的作用，EphA 過表達可導致細胞的惡性轉化［6］。既往研究中Eph A2在一系列原發或西妥昔單抗（cetuximab）耐藥的結直腸癌細胞系中被差異性的激活。體外研究發現應用Eph A2的特異性抑制劑（ALW-II-41-27）聯合西妥昔單抗能夠逆轉耐藥。會議進一步分享體內研究結果［7］。通過接種EGFR依賴的SW48和LIM1215細胞系構建裸鼠移植瘤模型，構建耐西妥昔單抗裸鼠模型（SW48-CR和LIM1215-CR）。一組接受Eph A2的特異性抑制劑，一組聯合西妥昔單抗，以西妥昔單抗單獨和無治療組做對照。結果發現，兩藥聯合組的腫瘤體積在初始治療開始就明顯縮小。單獨應用ALW-II-41-27治療的10只LIM1215-CR小鼠有5只觀察到腫瘤體積縮小一半。這種效果在停止抑制劑治療后繼續維持，并延長了小鼠存活時間。腫瘤蛋白分析顯示，在使用ALW-II-41-27和西妥昔單抗聯合治療的小鼠中，小鼠的Eph A2表達和激活能力得到了明顯的降低，同時明顯抑制活化的磷酸化絲裂原活化蛋白激酶（phosphorylated mitogenactivated protein kinas，pMAPK）和磷酸化蛋白激酶B（phosphorylated kinase B，pAKT）。

2.Eph A2表達與RAS WT mCRC 患者接受Cetuximab＋FOLFIRI治療的負性療效相關

臨床前研究發現針對Eph A2可以克服抗表皮生長因子受體治療結腸癌的耐藥性。意大利的C. Cardone教授［8］收集 CAPRI GOIM 臨床研究中的82例RAS WT mCRC患者經Cetuximab聯合 FOLFIRI一線治療的標本，通過IHC檢測Eph A2表達。結果，82例可獲得標本中55例Eph A2表達，占67%。根據HSCORE Eph A2表達高低的比率分別為28（34%）和54（66%）。Eph A2表達多數表現為完整的膜染色，只有少部分病例（15/82，18%）腫瘤間質呈現陽性。全部樣本中，34例非腫瘤臨近的正常黏膜也進行了Eph A2表達評估。其中47%（16/34）的樣本表達Eph A2，并且更頻繁地出現在發育異常的上皮區域。腫瘤組織和基質中Eph A2的表達存在明顯差異（P＜0.0001），并且更常見于低分化腫瘤 （P=0.02）及左半結腸癌［左半vs右半：17/28 （61%）vs11/28 （39%），P=0.04］。無論左右半結腸，Eph A2表達與疾病進展（PD）8/28（29%）vs5/54 （9%） （P=0.02）和更差的PFS［8.6 個月（95%CI：6.4～10.8）vs12.3 個月（95%CI：10.4～14.2），P=0.03］相關。中位OS也看到這樣的差異，分別為28.4個月 （95%CI：13.1～43.7）vs39.8 個 月 （95%CI：30.2～49.4），但未達到統計學差異（P=0.23）。雖然CAPRI GOIM 臨床研究中可供分析的病理資料有限，但是依然可以看到無論在左半還是右半結腸癌，經Cetuximab 聯合 FOLFIRI一線治療的 RAS WT mCRC患者，其Eph A2高表達預示更差的PFS和更快的疾病進展，同樣在OS上也觀察到類似的趨勢。

（三）腫瘤生物學和病理特征

腫瘤組織中浸潤淋巴細胞與外周血嗜中性粒細胞比值的組合分析有助于預測I～III期根治性術后的結直腸癌患者的預后狀況。眾所周知，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）作為局部炎癥反應的參數和中性粒細胞作為全身炎癥反應的參數是結直腸癌的預后影響因素。但是將局部和全身的炎癥參數結合起來與結直腸癌的預后有哪些關系，對此我們知之甚少。為此，來自伊朗的S.M.R.Mortazavizadeh［9］團隊對這種組合分析對預后的影響做了相關研究。研究者回顧性分析2006～2015年期間的206例經根治性手術的結直腸癌患者。不包括TNM分期為IV期或合并第二腫瘤患者。手術前三天收集記錄外周血中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR ＞ 2.38）。根據局部和全身炎癥反應程度將患者分為高TIL/高 NLR， 高 TIL/低 NLR， 低 TIL/高 NLR 和低TIL/低NLR四組。比較分析各組間的OS和PFS。結果發現，在206例患者中尚有133例繼續生存的患者，中位OS為68個月（1～122月）。局部炎癥反應和全身炎癥反應間存在明顯相關性（TIL和NLR，P=0.0003）。高TIL/低NLR與最佳治療結局和改善OS 相關（平均OS=72.56月，HR=0.45），相反，低TIL與OS 和PFS 預后差明顯相關（P＜0.0001）。

綜上，2017年ESMO會議關于結直腸癌領域基礎研究圍繞腸癌提出的問題更加具體。體現在：（1）免疫治療更多關注的是如何富集人群，dMMR/MSI-H狀態與mCRC 患者接受NIVO單抗＋IPI單抗臨床療效相關；（2）結合臨床研究分析顯示，腫瘤的基因型和表型與治療選擇相關：甲基化表型可以用來預測III期非轉移性結腸癌輔助治療臨床受益；CMS 2和3亞型的mCRC患者更適合貝伐株單抗等抗血管生成治療；Eph A2表達與RAS WT mCRC 患者接受Cetuximab＋FOLFIRI治療的負性療效相關；并且Eph A2有可能成為mCRC抗EGFR耐藥治療的新靶點。

[1]T.Andre, M. Overman, S. Lonardi, et al. Analysis of tumor PDL1 expression and biomarkers in relation to clinical activity in patients (pts) with deficient DNA mismatch repair (dMMR)/high microsatellite instability (MSI-H) metastatic colorectal cancer(mCRC) treated with nivolumab (NIVO) 1 ipilimumab (IPI)：CheckMate 142 [C]. ESMO, 2017, Abstract 484 PD.

[2]J. Mooi, P. Wirapati, R. Asher, et al. Consensus molecular subtypes(cms) as predictors of benefit from bevacizumab in first line treatment of metastatic colorectal cancer： Retrospective analysis of the MAX clinical trial [C]. ESMO, 2017, Abstract 479O.

[3]A.M.Tsimberidou, D. Sabanes Bove, S. Bouseida, et al. Early FDGPET response correlates with dose and clinical efficacy in patients with microsatellite stable (MSS) metastatic CRC (mCRC) treated with the CEA-CD3 T-cell bispecific antibody plus atezolizumab [C].ESMO, 2017, Abstract 367PD.

[4]C. Gallois, J. Taieb, D. Le Corre, et al. Prognostic value of methylator phenotype in stage III colon cancer treated with oxaliplatin-based adjuvant chemotherapy [C]. ESMO, 2017, Abstract 480O.

[5]S.Schwartz, F. Cecchi, Y. Tian, et al. Selecting patients with metastatic colorectal cancer for treatment with temozolomide using proteomic analysis of MGMT [C]. ESMO, 2017, Abstract 145P.

[6]Perez White BE, Ventrella R, Kaplan N, et al.EphA2 proteomics in human keratinocytes reveals a novel association with afadin and epidermal tight junctions[J].J Cell Sci, 2017, 130(1)：111-118.

[7]G.Martini, V. Belli, P.P. Vitiello, et al.EPHA2 receptor is involved in in vivo acquired resistance to anti-Epidermal Growth Factor Receptor(EGFR) treatment in metastatic colorectal cancer (mCRC) [C].ESMO, 2017, Abstract1636P.

[8]C.Cardone, M.C. Paul, V. Moreno-Viedma, et al. Eph A2 expression is a predictive biomarker of poorer activity and efficacy of FOLFIRI＋cetuximab in RAS WT metastatic colorectal cancer (mCRC)patients (pts) in the CAPRI GOIM trial [C]. ESMO, 2017, Abstract 1637P.

[9]S.M.R. Mortazavizaden, Y. Ayoughi, M. Moghimi, et al. The combination analysis of tumor infiltration lymphocyte with Neutrophil to lymphocyte ratio may predict prognosis of colorectal cancer in stage [C]. ESMO, 2017, Abstract1712P.