綜合防治，抗擊癌癥的必由之路
——美國癌癥數據的啟示

鄭瑩 周昌明

美國癌癥協會（American Cancer Society）自1951年開始，每年發表全美癌癥數據，比較全面地展示美國癌癥的發病率、死亡率及其變化趨勢，并探究產生這些變化的原因［1］。最新的數據是2018年1月在《CA》上發表的“美國2018年癌癥數據”［2］。

美國在癌癥預防和控制上取得了舉世矚目的成就，最重要的表現是過去二十多年癌癥死亡率發生了持續下降。對于全球的癌癥防治來說，這樣的成就是令人鼓舞的。反觀中國，也能夠從美國的策略、經驗和成效中獲得啟示。一個比較直接的做法是將中美的癌癥數據進行分析、對比，幫助我們更好地認識我國癌癥疾病負擔的特點、發展趨勢，以及癌癥防治形勢變化和面臨的挑戰，并對如何進一步吸取美國的防治經驗、調整和改善中國癌癥防控策略提供更為深入的依據和信息。

由于中美的數據在資料收集、監測人群覆蓋率以及對總體估計的統計方法上的差異，無法將兩國各自公布的數據直接比較。本文采用了一些國際間合作項目提供的具有可比性的資料，包括世界癌癥研究中心（IARC）的Globocan2012數據庫［3］，美國SEER數據庫［4］和英國牛津大學的全球癌癥生存項目（Concord）數據庫［5］。

一、中美總的癌癥負擔比較

據世界癌癥研究中心的Globocan2012數據庫資料，美國人口占全球4.5%，每年癌癥發病和死亡數分別占全球的11.4%和7.5%，發病和死亡的份額均遠超出其人口構成。而中國人口占全球19.7%，每年癌癥發病和死亡分別占21.8%和26.9%，發病的份額略高于人口構成，死亡的份額顯著高于人口構成。

中國和美國的粗發病率分別為225.2/100,000和507.8/100,000，美國的粗發病率為中國的2.25倍。中美癌癥年齡標化發病率分別為174.0/100,000和318.0/100,000，美國為中國的1.82倍。美國的癌癥發病率顯著高于中國。美國人口的老齡化較中國更為嚴重，是兩國腫瘤發病率差異的主要原因之一。

在死亡率上，中國和美國的粗死亡率分別為162.0/100,000和195.5/100,000。中國和美國的粗死亡率分別為其發病率的71.94%和38.50%，死亡發病比中國顯著高于美國。美國的癌癥年齡標化死亡率為105.8/100,000，低于中國（122.2/100,000）。

在去除了人口結構的影響之后，中國的癌癥發病率低于美國，而死亡率卻高于美國，提示了較差的癌癥預后（圖1）。

圖1 中美癌癥發病率和死亡率的比較（GLOBOCAN 2012）。CR：Crude Rate，發病率；ASR：Age-standardized Rate，年齡標化發病率

二、中美癌癥發展趨勢比較

Globocan估計2012年美國腫瘤新發病和死亡人數分別為160.36萬和61.72萬，中國分別為306.54萬和220.59萬，并據之前趨勢，估計美國到2015年腫瘤的發病和死亡數將達到173.09萬和66.73萬，而中國將達到339.98和246.30萬。

之后，兩國相繼發表了國家腫瘤年報［6-7］，結果顯示，與Globocan的預測相比，美國實際發病和死亡人數分別低了4.37%和13.22%，而中國實際發病和死亡人數高了20.78%和12.48%（表1）。

世界癌癥研究中心的五大洲腫瘤發病趨勢資料（CI5plus）顯示［8］，美國各個時期的癌癥發病率顯著高于中國。從1975到2007年，美國總體惡性腫瘤長期發病呈上升趨勢，男性經過20世紀90年代初源自PSA篩查前列腺癌所致的一個高峰后，發病率穩步下降，女性則自20世紀90年代中期之后一直保持平穩狀態。中國缺乏長期連續的有代表性的全國數據，從部分選入CI5plus登記點的發病資料看，代表發達城市的上海地區，男性發病率自20世紀90年代后期以來出現下降趨勢，與美國類似，而同期女性則呈現上升趨勢。以嘉善為代表的農村地區，則無論男性女性都呈現發病率迅速上升趨勢（圖2）。我國公布的近10年（2000～2011）腫瘤登記的惡性腫瘤年齡標化發病率，男性總體發病率平穩，女性發病率以每年2.2%的速度增長［6］。

美國自1991年以來，惡性腫瘤的死亡率呈現明顯的持續下降趨勢，從215.1/100,000下降至2015年的158.6/100,000，下降了26%，其中男性下降了32%，顯著高于女性（23%）。而中國的情況正相反，國家統計局公布的資料顯示［9］，中國癌癥死亡率無論在城市還是農村，無論男女，均呈逐漸上升趨勢。中國城市中，男性和女性的惡性腫瘤的死亡率分別從1990年的155.1/100,000和99.38/100,000上升至2016年的200.97/100,000和118.05/100,000，26年間年均上升速度分別為2.56%和1.14%；中國農村男性和女性的惡性腫瘤的死亡率分別從1990年的140.41/100,000和83.32/100,000上升至2016年的199.41/100,000和110.45/100,000，年平均上升速度達到3.05%和1.22%，農村均略高于城市（表2）。

三、中美瘤別及其變化的差異

中美兩國常見癌癥的發病率存在非常顯著的差異。根據Globocan2012數據庫，美國男性惡性腫瘤的發病率世標率為347.0/100,000，遠高于中國的211.2/100,000。其中發病率最高的是前列腺癌，為98.2/100,000，而中國為5.3/100,000，僅為美國的5.4%。男性發病順位中，中國排名前五的分別是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌。除了肺癌和結直腸癌在美國男性當中排在第2和第3順位之外，肝癌、胃癌和食管癌在美國男性中僅排在第8、第13和第12位。中國肝癌、胃癌和食管癌的發病率分別是美國的3.44、6.19和3.38倍（表3）。

表1 中美惡性腫瘤發病與死亡數的Globocan2012估計和預測與實際比較

圖2 美國和中國部分登記點惡性腫瘤發病率長期趨勢

表2 中國惡性腫瘤死亡率（1990～2016年）

中國和美國女性惡性腫瘤年齡標化發病率分別為139.9/100,000和297.4/100,000。中國女性發病順位前五的分別是肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌和肝癌。美國女性前五的分別是乳腺癌、肺癌、結直腸癌、子宮體癌和甲狀腺癌。盡管中國男性肺癌發病率比美國高，而女性肺癌年齡標化發病率僅為美國的60.5%。乳腺癌在中國和美國都是女性最常見的惡性腫瘤，中國女性乳腺癌年齡標化發病率為22.1/100,000，是美國的23.8%。而胃癌、肝癌、食管癌和宮頸癌，中國女性均高于美國。甲狀腺癌在中國女性的年齡標化發病率為4.4/100,000，為美國的22%（表4）。

表3 中國男性前十位常見癌癥及與美國比較

表4 中國女性前十位常見癌癥及與美國比較

中美不同瘤別的變化趨勢也各有特點。近10年間，美國男性的癌癥發病率以每年2%的速度持續下降，主要歸功于肺癌和結直腸癌的小幅下降以及前列腺癌的大幅下降（每年10%左右）。而美國女性發病率因肺癌和結直腸癌持續下降、與乳腺癌、子宮體癌和甲狀腺癌的上升相互抵消而一直保持穩定。中國在最近10年中，無論男性女性，胃癌、食管癌和肝癌的發病率均有顯著的下降，但是結直腸癌均有所上升。男性的前列腺癌2000～2005年發病率以每年12.6%的速度顯著上升，2005～2011年間上升幅度放緩（APC=4.7%）。而女性宮頸癌發病率在2000～2007年之間顯著增加（APC=15.6%），女性甲狀腺癌在2003～2011年之間每年上升20.1%。

最值得關注的是美國各瘤別死亡率對總體死亡率下降的貢獻。美國癌癥死亡率自1991年的215.1/10萬下降至2015年的158.6/10萬，25年間下降了26%。其中肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌的死亡率下降對整體持續下降起到重要作用。女性乳腺癌死亡率下降了39% （1989到2015年），男性前列腺癌死亡率下降了 52%（從1993到2015年），結直腸癌死亡率下降了52%（從1970 到2015年），肺癌男性死亡率下降了 45% （1990 到2015年），女性下降了19%（從 2002 到 2015年）。

四、中美生存率的差異

Concord項目近期公布的癌癥生存率數據顯示，中國高發的食管癌、胃癌、肝癌、肺癌的生存率都非常低，五年生存率在10%至20%左右。美國高發的前列腺癌、乳腺癌、結直腸癌，生存率都比較高，在60至90%左右。這從一定程度上解釋了中國患者總體生存率低、癌癥死亡率高的現象。

數據也顯示，2000年之后，中國與美國大部分的癌癥的五年凈生存率都呈現改善的趨勢，中國生存率提高速度大于美國。在大部分瘤別上，仍與美國存在一定的差距，尤其在黑色素瘤、前列腺和血液系統惡性腫瘤上較為明顯。美國白血病、淋巴瘤、皮膚黑色素瘤和前列腺癌的五年生存率分別比中國高88.31%、77.87%、83.06%和40.75%，而美國在食管癌、胃癌和宮頸癌的5年生存率則較中國低了32.66%、7.8%和7.4%。結直腸癌美國的5年凈生存率無顯著變化趨勢，均穩定在65%左右，而中國近幾年結直腸癌的生存率逐步上升，從2000年的50%左右提高到了57.6%和56.9%。中美兩國女性乳腺癌生存均有上升趨勢，但是中國上升幅度顯然高于美國。美國從88.9%上升至90.2%，中國則由75.9%上升至了83.2%（表5）。

五、對中國癌癥防控的啟示

與美國相比，中國的癌癥負擔顯現出發病率和死亡率雙雙持續上升、生存率較低的特征，對制定和實施適合我國癌癥負擔特征的防控策略提出了挑戰。我國在確定癌癥防控的重點、選擇防控措施、提高防控項目的人群針對性和醫療資源配置適宜性等方面，均必須考慮這些特點。

1. 面臨的挑戰

癌癥與老齡化密切相關。美國的人口老齡化加劇是其癌癥負擔上升的主要原因，同樣隨著我國人口生育率和死亡率雙重下降，現在乃至未來很長時間中都會面臨同樣的老齡化挑戰。2016年我國65歲以上人口占總人口的比例已達到10.8%［10］，高于世界公認的7%的老齡化社會的警戒線［11］。老年人口增長，使癌癥發病率持續增長，老年癌癥患者的醫療服務需求無論在數量上和復雜程度上都會帶來重大挑戰。

除了老齡化以外，中國未來的癌癥防控面臨的另一個挑戰是癌癥瘤譜的雙重負擔。在發展中國家常見的癌癥如肝癌、胃癌、食管癌、宮頸癌等的發病率和死亡率都顯著高于美國。雖然這些癌癥，除了宮頸癌以外，在近10年開始出現下降的趨勢，但總體發病水平仍非常高，這樣的高發態勢還將會維持很長一段時間。同時，在我國，發達國家常見的癌癥，如結直腸癌、前列腺癌、甲狀腺癌近期顯著增加，乳腺癌自70年代以來的資料都顯示了迅速上升的狀況［6，12］。隨著我國城市化和老齡化的進程，經濟轉型期出現的西方化的生活方式流行，以及在我國工業化進程中環境污染和職業暴露問題的積累，未來我國癌癥雙重負擔使得總體發病率和死亡率上升仍會加劇。

表5 中國和美國常見惡性腫瘤年齡標化5年凈生存率比較（Concord-3項目）

癌癥相關的生活方式危險因素在我國仍然廣泛流行。美國的控煙成就舉世矚目，成人吸煙率由1990年的42.4%降到2014年的16.8%［2］，男性的吸煙率為16.7%，與女性（13.6%）相差不多。而我國成人危險因素監測結果表明，男性的吸煙率為52.5%，大部分公共場所有煙比例超過50%，男性飲酒率47.6%，危險飲酒率達到9.4%，居民從不鍛煉的比例達到83.8%，超重和肥胖呈現明顯上升趨勢，成年人超重率達到27.9%，肥胖率達到5.1%，青年人的吸煙率和飲酒率仍在上升［13］。

中國癌癥患者的總體生存率較差，雖然近年來有所改善，但由于常見的瘤別，包括胃癌、肝癌、食管癌、肺癌，以及迅速增長的胰腺癌的治療有效性差，導致生存率均非常低。

2. 重點發展領域

美國近20多年來癌癥死亡率持續下降，主要原因歸諸于富有成效的控煙、廣泛普及的癌癥篩查，以及治療水平的提升。這三個方面正好各自代表了癌癥預防的三個層面：病因預防、早診早篩和規范治療。美國的經驗證實了三級預防并重的綜合防控是控制癌癥負擔的合理和有效的策略。

預防和篩查對降低死亡率具有重要作用。預防能夠控制發病率上升勢頭，甚至可以降低一些癌癥的遠期發病率，如結直腸癌和宮頸癌。控制吸煙使得美國肺癌死亡率下降了43%，目前的低吸煙率使得未來多個瘤別的發病率和死亡率持續下降成為可能。我國的控煙近年來最重要的舉措是公共場所禁煙，包括北京、上海、深圳相繼出臺和實施嚴苛的公共場所禁煙令，但也只是局限在發達的城市地區。要讓居高不下的男性吸煙率有所下降，仍是一項艱巨的社會性工程，無論宣教、立法、個人行為干預，乃至煙草稅收變革等等都是需要重點投入和全力推動。

篩查使得診斷時期別普遍提前。據美國疾病預防控制中心監測，全美的結直腸癌篩查的普及率達到62.4%，乳腺癌篩查的普及率達到71.6%，宮頸癌篩查普及率達到82.8%［14］，使得這三類癌癥的死亡率顯著下降，結直腸癌的發病率也出現下降趨勢。

我國的癌癥早診早治工作早在20世紀50年代就已開展，到20世紀70～80年代，已經擴展到60余個癌癥高發現場，癌癥篩查覆蓋數百萬人口［15］。以林縣和磁縣的食管癌、啟東的肝癌、嘉善和海寧的結直腸癌、襄垣的宮頸癌、四會的鼻咽癌、揚中的胃癌、個舊和武威的肺癌等高發點為代表的早診早治實踐，為中國乃至世界的癌癥防治事業提供了寶貴經驗。但限于經濟基礎的薄弱，未能廣泛開展。2005年起財政部和衛生部將癌癥早診早治項目納入中央補助地方衛生專項（簡稱轉移支付）資金中，經費由500萬增至5 000多萬，每年的篩查人數也達到10數萬［16］。2007年推出了淮河流域癌癥早診早治項目。2009～2011年，啟動了國家公共衛生重大專項——農村婦女“兩癌檢查”，覆蓋221個縣1 000萬婦女。2012年的城市癌癥早診早治項目已經覆蓋到了全國18個省的200多萬人口［17-18］。但這些全國性項目至今累計覆蓋的人口不到2 000萬，與數以億計的高危人群或篩查目標人群相比，只是杯水車薪。好在經濟基礎較好的上海、天津和廣州地區，今年來陸續開展了大規模的人群結直腸癌篩查項目，天津已經累計篩查200多萬［19］，上海則是在全國率先將這一癌癥篩查措施納入公共衛生服務，使得結直腸癌篩查的覆蓋面迅速擴大［20］。地方主導，國家扶持的癌癥篩查項目實施策略，可有效解決需求不均衡、資源不平衡的問題，將會具有可持續性。

癌癥生存率綜合反映了癌癥的規范診療和人群篩查早發現的水平，涉及專科規范診療、多學科綜合治療、新藥物新技術的研發和應用，以及有效篩查手段在人群中的應用覆蓋程度和效果。美國分析死亡率下降的原因，肯定了癌癥治療的作用，但不如控煙和篩查的貢獻率高。對于中國來說，由于在癌癥規范診治和醫療服務均等化方面與發達國家相比還存在非常大的差距，因而有很大的空間和機會可以在短時間內加以改善，從而迅速改善目前的癌癥生存狀況。因此，要提高總體的癌癥生存率，需要多管齊下，采取廣泛的、綜合性的防控措施，其中提供規范、均等、適宜的癌癥診療服務可以列為優先考慮的項目。

要實現癌癥防控措施的全面落實，除了推進和改善醫療服務和公共衛生實踐以外，還需要著力推動癌癥登記、癌癥的基礎和臨床研究、防治措施評估等一系列基礎工作。針對上述國家性和地方性的癌癥篩查項目，需要有完整、可靠的基礎數據積累和科學評估，才能對未來進一步規范和改善防治措施提供科學依據。

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