“健康中國”戰略下我國醫療服務綜合治理研究

李樂樂

（清華大學公共管理學院，北京 100084）

隨著經濟的發展和社會的進步，生態的環境的惡化及疾病模式的演變，人民群眾對于健康的需求和關注日益迫切。健康成為當今社會的主流話題，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出的：沒有全民健康，就沒有全面小康。這充分體現了黨中央對于人民健康的高度重視，始終把全國人民的健康放在優先發展的戰略地位。健康的維護本身就是一個非常復雜的問題，既需要符合自然科學的發展規律（自然災害、生老病死等），又要符合社會經濟的發展規律（環境、科技變化等）。“健康中國”正是在這樣一個時代背景下被提出，是站在國家戰略層面統籌解決國民健康和醫療服務體制面臨的機構性問題的重大舉措，是新時期建設全面小康社會的迫切要求和重大任務，是走向世界健康強國的有力保障。作為“十三五”時期的重要戰略之一，黨和政府都高度重視，提出了明確的目標。“健康中國”戰略是一項旨在全面提高全民健康水平的國家衛生發展規劃。“健康中國戰略”是具有時代性和科學性的偉大戰略，是以我國醫療衛生體制改革的實踐發展為基礎，以科學發展觀的以人為本為核心指導思想，以實現全民健康為目標的國家戰略[1]。

一、“健康中國”戰略的內涵和意義

健康環境、健康國民、健康覆蓋這三個方面是“健康中國”健康戰略的基本內涵。我國健康中國2030年規劃中明確指出：健康環境是實現健康居民和健康覆蓋的首要任務和關鍵所在；健康國民是健康環境和健康覆蓋的重點內容和最終目標；健康覆蓋是實現全體國民健康水平的重要任務，三者相輔相成，共同構成了“健康中國”戰略。

健康中國是我國經濟社會發展的重要目標和根本目的。黨中央和國務院歷來都高度重視醫療衛生體制改革，力爭建立起覆蓋全體國民的基本醫療衛生服務體系，保證國民健康。健康中國是我國經濟和社會發展的戰略選擇。第一，建設健康中國是我國特色社會主義基本國情和發展階段所決定。第二，健康中國是實現全民健康和全面小康的重大戰略選擇。第三，健康中國是我國經濟發展方式轉變的新的經濟增長點。此外，隨著人類對健康的日益關注，當今社會最大的新興產業就是健康服務業，也成為全球經濟發展新的增長點。由于我國是世界上人口規模最大且人口老齡化發展最快的國家，健康服務業在我國具有巨大的發展空間。因此，要大力加快我國的科學技術發展，加強科技創新力度，尤其是加大醫療、醫藥、保健、養老等新興戰略性支柱產業的建設力度。

總之，“健康中國”戰略的提出是新時代背景下保障國民健康的重要舉措，“健康中國”戰略目標的實現要站在國家戰略層面，建立起以政府為主導的醫療衛生服務綜合治理機制，為實現健康中國保駕護航。

二、“健康中國”戰略下醫療服務綜合治理的內涵和理論基礎

（一）醫療服務治理的內涵

過去政府對于醫院和醫療服務大多都是強調加強政府管理，而很少政府文件中提及到治理，治理不同于管理，更強調效率和結果，治理即指利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排和實施過程，共贏目標和社會契約是核心問題。醫療服務綜合治理的利益相關人主要是醫患保。在醫療服務治理中具體是指醫患保及藥物供給商長期合作機制，通過醫療服務協議來規范和約束各方行為來最終達到各方共贏目標。首先，公共目標要實現醫療衛生服務費用支出與經濟社會發展水平相適應，也就是要醫療衛生服務費用的增長比例與我國的GDP增長相適應；其次，個人目標要實現個人資源補償與醫療服務貢獻相適應，也就是醫生付出人力和時間成本，需要政府和患者提供經濟補償，這個貢獻和補償一定要合理。

改革開放以來，我國社會經濟快速發展，人民的健康需求不斷增長，我國先后確立了城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度等，在一定程度上滿足了人民群眾的醫療需求，但是隨著經濟的發展和社會的進步，制度存在的一些問題慢慢暴露出來。盡管2009年醫改大方向正確，但仍需要綜合治理機制為其保駕護航。發展和進步就是經濟結構的成功轉變。1980-2000年間，發達國家的人均GDP紛紛超過1萬美元，進入從后工業向大健康的經濟轉型期。為此，世界衛生組織（WHO）為實現人人享有基本醫療而努力。在同等經濟水平下，通過公共服務解決基本醫療問題，可以轉化國民對大健康的有效需求（購買力），從而推進大健康產業的供給側改革。醫療保障即指讓人人享有合理的基本醫療服務的制度安排，主要特征如下：（1）人人享有即指覆蓋全體國民；（2）合理即指具有可及性、安全性和可支付的；（3）基本醫療服務即指由診療、藥品和檢查設備等三個目錄構成的，與經濟發展水平相適應的基本醫療服務包。

（二）醫療服務治理的理論基礎

1762年，雅克·盧梭發表的《社會契約論》是構成現代民主制度的基石，深刻地影響了廢除歐洲君主絕對權力后的合法政治權威問題。雅克·盧梭認為，政治權威在人們的自然狀態中并不存在，人們需要一個社會契約，個人放棄天然自由而獲取契約自由，才能得到平等的契約自由。[2]100年后，哈維茨（Hurwiez）的機制設計中的“激勵相容”理論將社會契約論引入了經濟學和管理學，試圖利用機制解決個人利益與集體利益之間的沖突，使人的行為方式和結果符合集體價值目標，即個人價值與集體價值的兩個目標實現一致化，從而使參與者自愿按照機制設計者所期望的策略采取行動。繼而，管理學意義的利益相關人（stakeholder）是指在組織外部環境中受組織決策和行動影響的任何相關者，將激勵相容的機制設計具體化、實務化。

至今，在WHO的119個成員中已有114個國家和地區建立了醫療保障制度和相應的治理機制。其中，65%成員國選擇了社會醫療保險的支付方式，可謂為政府和個人之間的第三條道路——社會契約與社會治理之路。中國選擇了社會醫療保險，保方不直接是政府預算（英國模式），也不是家庭儲蓄（新加坡模式），而是具有社會互濟性的社會醫療保險，即準公共品（參保人的俱樂部）。應當按照社會契約原理，構建綜合治理的管理體制，培育社會企業型公益醫療機構，尊重診斷和療效的預算與醫保支付方式，打造激勵相容的運行機制，實現醫患保利益相關人的共贏目標（涵蓋三醫聯動）。

（三）政府主導下的醫療服務治理結構

要合理區分公共衛生與醫療服務，政府承擔公共衛生的規劃統籌責任、財務責任和執行責任，但是政府不能包辦醫療服務，因此應該形成以政府為主導，承擔規劃、籌資、監督、規范及機制建設等方面的責任[3]。

同時，醫療是服務而不是交易，在醫患關系中，患者作為弱勢群體，本身就與醫生在信息上存在不對稱，但是醫生應該以人性關懷向患者提供合理的醫療服務。在新經濟常態下的醫療體制改革，必須要形成以政府為主導，社會第三方參與，醫患保聯動的醫療服務治理運行結構，實現人人能夠享受最基本的醫療服務[4]。

三、“健康中國”戰略下構建醫療服務綜合治理機制

1998-2014年間，中國完成了從勞動保險的免費醫療向社會醫療保險的轉型，構建了覆蓋全體國民的醫療保險制度。2015年以后，醫療保險經辦從監督基金向監督醫療行為延伸，從“管基金”到“建機制”，能有效抑制道德風險、引導資源配置、構建協議定價機制，合理補償患者、醫生和醫療機構，這是一個質的飛躍，為中國醫改深入健康發展奠定了基礎。

（一）綜合治理目標是提供與經濟發展水平相適應的醫療保障

1.要堅持基本醫療服務公益性。健康是人權的基礎，每個人都應當享有獲得基本醫療服務的權利。基本醫療服務應當包括大病特病及常見病種，通過專科診斷分類和全科慢病管理，實現分級診療和分級付費。需要明確的是，醫療服務非交易，醫患關系不能成為交易關系，國家要建立基本醫療服務的補償機制，讓醫生得到合理的補償，成為公共服務薪酬市場的標桿。藥物非普通商品，不能用市場化營銷的方法激勵用藥并取得公允價，必須導入療效和成本的價值評估。醫療機構非趨利組織，公益醫院應以社會企業為主，由政府和社會資本共同融資，有利潤無股東，提供基本醫療服務；民營醫院堅持微利原則，也可以參與基本醫療服務。政府只為數量有限和財政付得起的榮譽國民建立真正意義的公立醫院，提供免費醫療，并對貧困人群提供醫療救助。

2.要保持醫療費用增長合理性。基本醫療衛生服務供給水平應與當地經濟水平相適應，保持合理的增長率。衛生醫療費用占GDP的比重是衡量醫療技術進步促進醫療衛生費用增長的主要指標，我國衛生費用占GDP的比重持續上升。1978-2014年間衛生總費用增長率和GDP增長率數據顯示，GDP每增長1%，衛生總費用增長1.16%，醫療費用增長略高于經濟增長，已經出現購買健康的消費趨勢。按照這樣的增速計算，2015年GDP增長率為6.9%，衛生總費用增長率應為8.07%，高出部分應當降低、低于部分應當提高，由此建立各級政府的工作目標和考核目標。2015年我國衛生總費用增長率約為14.93%，城鎮職工和居民醫療保險基金支出增長率為14.50%，二者增速均偏高[3]。

3.要保持醫療費用負擔合理性。衛生總費用綜合反映一個地區的衛生事業發展規模與健康消費水平，應當由國家、社會和個人分擔。根據WHO的公民健康保障籌資指數原則，財政支出應大于30%，社會支出大于50%，個人負擔不能高于20%。而我國目前個人衛生支出約占衛生總費用（含醫療）的33%，參保人負擔約占基本醫療保險支出的25%。日本在進入深度老齡社會之前，經過全民公決，將個人負擔升至30%。中國正在快速進入深度老齡社會，個人負擔占醫療總費用的30%左右可能是常態[3]。

（二）綜合治理體制機制依賴利益相關人之間的社會契約

1.對醫療服務利益相關人的定位。根據分級診療的流程，將利益相關人分布在如下五個圈里：（1）參保人或居民與家庭醫生訂立首診服務合同；（2）患者與醫療機構訂立轉診服務合同；（3）醫藥供給商與醫療機構訂立供給合同；（4）醫療保險與醫療機構訂立醫療服務合同；（5）社會公眾參與和評價。醫療服務綜合治理的目標是實現利益相關人共贏，而不是哪一個人的利益最大化。如果醫療費用中的藥占比較高，因為新藥研發的成本非常高，降低藥價和藥費占比，不能依賴行政手段，需要在利益相關人之間建立合理定價與補償的機制；如果醫務人員勞務占比較低，他們的人力資本很高，不能得到合理補償，醫務人員就會流失。

2.建立長期合作機制，即簽訂固定的醫療服務協議。《社會保險法》第31條規定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。”醫療服務社會協議的核心要件是主體合規、信息對稱和付費方式。醫療服務涉及國民健康與生命，提供醫療服務的機構、醫務人員和管理人員都必須具有法定資格。由于醫療服務的利益相關人多、醫療信息結構復雜且關聯性強，每一類合同均有主合同、分合同、法定附件和補充附件等。例如，一個居民與一個家庭醫生組訂立首診服務合同，這個家庭醫生組是某個社區醫療服務中心的成員，這個居民的健康檔案即歸屬這個社區醫療服務中心管理。

信息對稱是利益相關人達成合意的基礎。在利益相關人之間要做到信息對稱，才能建立平等協商、相互制約、合理補償的社會契約運行制度。與患者相關的醫療服務信息主要有兩個維度，即在特定時間發生的診療信息（Patient care information）和財務信息（Cost information）。既要做到信息共享又要保護個人隱私，這需要依法建立獲取、使用和保護的工作規程。引入智能醫療（醫生無紙診斷）與智能審核是非常必要的，基于大數據實現共享利益。在運用醫療大數據時代，構建一個以醫保為引擎的、兩維五圈綜合治理機制是可行的[5]（見圖 1）。

圖1 醫保引擎兩維五圈醫療服務綜合治理機制

在政府主導下，醫患、醫院、藥商、醫保及社會在診療信息及財務信息兩個維度上形成兩維五圈的醫療服務治理運行機制，能夠分擔患者的經濟分擔，抑制道德風險，遏制過度和欺詐，用有限資金購買合理的醫療服務，引導資源合理配置，實現首診-專科-綜合服務，實現醫療服務可及性，同時構建起以政府主導下的醫療服務協議定價機制，提高醫保基金的購買力[6]。

（三）讓醫療機構從社會契約中看到服務需求和服務價格

國家分級診療的制度安排，大力推行分級簽約和分級付費、上解下接的綜合治理機制。

1.使用DRGs-PPS的預付方式。鼓勵三級甲等綜合醫院提供CMI值（病例組合指數：治療病例的技術難度水平）較高的服務，為其制定發展規劃、預算決算、成本控制、薪酬制度，以及固定資產購置、藥物采購計劃、物流和倉儲計劃等工作奠定基礎；繼而分解CMI值較低的病種去二級醫療機構和社區醫療機構。此外，醫保還要為突破封頂線的重大疾病設立二次報銷資金池；為困難人群對接醫療救助，消除因病貧困問題；還要鼓勵高收入的人群購買商業大病保險。

2.借鑒病種的臨床路徑。探索慢病管理服務包的操作流程和支付方式，鼓勵家庭醫生做好初診和慢病管理，通過智能醫療提高家庭醫生的服務能力。建立費用結構的補償方案，包括財政支付的衛計計生人頭費、醫保基金支付的慢病管理服務包費用、患者支付的個人化服務費（門診、出診、電話咨詢等），應當使家庭醫生的收入不低于內科、兒科、老年科等專科醫生的收入。

（四）激勵相容的付費機制應尊重診斷（DRGs-PPS）和療效（VBR）

1.激勵相容要與醫療服務的績效掛鉤。要尊重醫生，就需要在信息技術和醫療大數據的支持下，根據疾病診斷相關分組（DRGs）制定績效指標[7]，制定財政預算和醫保基金補償醫療機構和醫務人員的方案，由此考評一個醫生勞動的風險度和一個醫療機構的能力，支持醫療服務水平高和質量好的機構快速發展，促進國家和地方醫療服務能力整體提高。為此，需要基于智能審核獲取各個病組的全部診療費用的大數據，找到合理分布的正態分布中價值，再根據疾病診斷相關分組（DRGs）制定預付值（PPS），這是醫療服務公平定價和財政補償與醫保付費的定量基礎。

要尊重特殊群體的醫療。財政預算屬于公共品，補償公益機構。醫保基金屬于準公共品，補償提供基本醫療服務的公立、公益和私營機構。二者代表公共利益和社會利益，具有按照公共價值進行補償的公權力。具體做法是將上述中間值向后推移，根據1＋X的方法對人們群眾需要的兒科、精神科及老年科等進行增值補償，再回到中間值。最終，制定總額預算方案和預付值（DRGs-PPS），在抑制道德風險、建立協議定價機制、引導醫療資源合理配置，合理補償醫藥護技、管理和參保患者的基礎上，實現醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余的財務治理目標。

2.激勵相容要與醫療服務的療效掛鉤。如果以患者為中心，就要對醫療服務的療效進行評估，即價值付費法（Value-based Reimbursement，VBR）。基于對個體患者和群體患者的醫療服務質量做出的評估報告，對符合相應質量要求的醫療機構給予獎勵。2011年，美國CMS設立33項指標控制醫療服務質量，涉及體重監控、乳腺癌預防、高血壓/高血脂/高血糖預防、患者溝通、健康教育、戒煙指導、抑郁癥預防等，在進行個體評估和群體評估之后，計算綜合質量分。根據得分確定醫保基金結余返還比例（醫療組織獲得的返還獎勵=實際醫療費用節余x返還結余比例），最高達60%。這對智能審核與病案大數據的需求則更加迫切和更加嚴格。

［1］王文娟，付敏.“健康中國”戰略下醫療服務供給方式研究[J].中國行政管理，2016（6）.

［2］雅克.盧梭.社會契約論[M].北京：商務印書館，2003.

［3］楊燕綏.中國老齡社會與養老保障發展報告（2015）[M].北京：清華大學出版社，2016.

［4］楊燕綏，岳公正，楊丹.醫療服務治理結構和運行機制——走進社會化管理型醫療[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009.

［5］楊燕綏.勞動與社會保障立法國際比較研究[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2001.

［6］胡燕平，李樂樂，高博文.我國醫療衛生服務治理的問題及對策研究[J].中國醫院，2016（4）.

［7］鄧小紅.北京DRGs系統的研究與應用[M].北京：北京大學醫學出版社，2015.