肛腸疾病問(wèn)答

文/中日醫(yī)院肛腸科一部主任醫(yī)師 范學(xué)順

壞死性筋膜炎是怎么發(fā)生的

曾有一位60余歲的老先生被家人用擔(dān)架抬進(jìn)了門(mén)診，剛一進(jìn)屋整個(gè)房間里就充滿了讓人難以忍受的臭味兒。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者陰囊根部有一切口長(zhǎng)約7厘米，此外從肛周至?xí)帯㈥幠疑踔粮构蓽暇忻黠@感染，后來(lái)經(jīng)MRI檢查證實(shí)患者肛周會(huì)陰部大面積感染，最后經(jīng)手術(shù)切開(kāi)7處引流，才逐漸痊愈。該患者最后診斷為肛周壞死性筋膜炎。

壞死性筋膜炎是一種少見(jiàn)的壞死性軟組織感染，比常見(jiàn)的肛門(mén)直腸周?chē)撃[發(fā)病嚴(yán)重，如不及時(shí)處理，患者往往死于敗血癥和毒血癥。該病起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，局部病變迅速發(fā)展，可累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜，并表現(xiàn)為淺筋膜的廣泛壞死，但不存在肌肉壞死。由于皮下神經(jīng)損壞使局部感覺(jué)減退，全身伴有明顯的毒血癥，常引起感染性休克。

壞死性筋膜炎的致病菌大多為溶血性鏈球菌、凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌以及腸道內(nèi)的細(xì)菌包括革蘭陰性厭氧桿菌、鏈球菌、大腸桿菌等，且常為混合型細(xì)菌感染。從臨床看，肛周膿腫手術(shù)切開(kāi)如果引流不暢容易發(fā)生本病，特別是術(shù)后3～5天突然高熱，有血性分泌物，膿液有明顯的糞臭味兒時(shí)，應(yīng)該想到這種疾病的可能性。

如何治療壞死性筋膜炎

一旦出現(xiàn)肛周皮膚突然大面積紅腫，并疑為壞死性筋膜炎時(shí)，應(yīng)該立即行手術(shù)切開(kāi)，在患處做多點(diǎn)切開(kāi)引流，然后用過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗，造成不利于厭氧菌繁殖的環(huán)境，以控制感染的繼續(xù)蔓延和擴(kuò)散。如果創(chuàng)口較多，應(yīng)該在各創(chuàng)口之間置入乳膠管(帶有側(cè)孔)，以便術(shù)后能夠通過(guò)膠管進(jìn)行沖洗。抗生素的應(yīng)用原則應(yīng)該是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，如頭孢類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、抗厭氧菌藥物等，特別是頭孢與甲硝唑是治療壞死性筋膜炎的有效藥物。當(dāng)患者體溫正常、分泌物明顯減少、糞臭味消失后，可以考慮停用抗生素，必要時(shí)也可以拔管，常規(guī)換藥直至創(chuàng)面痊愈。

什么是肛周化膿性汗腺炎

肛門(mén)周?chē)撔院瓜傺资瞧つw內(nèi)大汗腺的慢性炎癥，感染化膿反復(fù)發(fā)作，形成范圍較廣的蜂窩組織炎、小膿腫、竇道，并且各竇道常相互串通，常發(fā)生于肛門(mén)、會(huì)陰、臀部皮下，輕者皮色正常，重者皮色發(fā)黑。長(zhǎng)期飲食不節(jié)、大量飲酒者易患此病。肛門(mén)周?chē)撔院瓜傺兹糸L(zhǎng)期不愈，可能有惡變風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于正氣虛弱，濕熱下注肛周，結(jié)聚不散而成。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，汗腺通過(guò)腺管與毛囊相通，當(dāng)體內(nèi)激素失衡、免疫功能下降、局部長(zhǎng)期潮濕、細(xì)菌感染等，可造成腺管發(fā)炎、水腫、阻塞、化膿，在皮下蔓延擴(kuò)散，形成多個(gè)膿腫。由于各膿腫之間常相互貫通，所以造成反復(fù)感染，一處潰破暫時(shí)減壓，如果不能全部清除病灶，則常由其他部位感染而串至潰破處，形成不規(guī)則、多處潛行、類(lèi)似于“地道”的復(fù)雜性竇道。病原菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌和厭氧鏈球菌。

本病臨床常見(jiàn)，初期并不嚴(yán)重，于肛周皮膚表面可見(jiàn)類(lèi)似于毛囊炎的小硬結(jié)，發(fā)紅、腫脹、化膿，位置僅限于皮下；如果自然破潰，可流出有臭味的膿性分泌物，但不與肛門(mén)相通。這種炎癥時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，逐漸形成皮下竇道，有個(gè)別患者最后蔓延到會(huì)陰、臀部。到了后期，由于慢性炎癥反復(fù)刺激，病變部位皮膚變硬增厚呈褐色或黑色，并且皮下廣泛形成竇道與瘺管，有時(shí)侵犯到肛門(mén)括約肌群，引起括約肌的纖維化，影響肛門(mén)關(guān)閉功能，患者有肛門(mén)失禁的錯(cuò)覺(jué)。由于長(zhǎng)期的竇道分泌，很多患者出現(xiàn)慢性病容、貧血、消瘦，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激還會(huì)導(dǎo)致局部癌變。汗腺炎無(wú)論是初期還是后期，一旦竇道出現(xiàn)急性感染，都會(huì)引起發(fā)熱及局部膿腫，此時(shí)周?chē)母]道可出現(xiàn)大量的分泌物(竇道互通之故)。本病為肛腸科非常棘手的感染性疾病之一，應(yīng)該引起足夠的重視。

從臨床上看，本病與復(fù)雜性肛瘺容易混淆，所不同的是，復(fù)雜性肛瘺管道較深，內(nèi)有肉芽組織，常常內(nèi)口并有索條(瘺管)，外口數(shù)目較少；而本病沒(méi)有明顯的索條，且竇道沒(méi)有規(guī)律，常常潛行相通，沒(méi)有內(nèi)口，病重時(shí)患處皮膚變硬呈黑褐色。

在治療上，初期的汗腺炎性膿腫，由于表淺且竇道數(shù)目相對(duì)較少，可以直接切開(kāi)引流并將所有病灶敞開(kāi)，直至創(chuàng)面痊愈。后期以及感染范圍較深且大的汗腺炎性膿腫，可根據(jù)病情采取綜合療法，如中藥坐浴、中藥口服、激素、補(bǔ)血、抗炎等治療，必要時(shí)廣泛切除感染病灶(但須注意保護(hù)肛門(mén)括約肌功能)；只有極個(gè)別患者為了避免創(chuàng)口污染，采用結(jié)腸造口，待肛門(mén)局部所有創(chuàng)面完全愈合后再行結(jié)腸還納術(shù)。

骶尾部畸胎瘤是一種什么病

一位中年男子查體時(shí)，大夫發(fā)現(xiàn)他的肛門(mén)后方、骶尾骨前方有一個(gè)較大的腫物，但該患者從來(lái)沒(méi)有任何肛周不適的感覺(jué)。檢查發(fā)現(xiàn)，其肛管直腸后方、骶尾骨前方可見(jiàn)到鵝蛋大小的腫物，質(zhì)地柔軟，沒(méi)有壓痛，做盆腔MRI檢查初步診斷為“骶尾部畸胎瘤”，后經(jīng)外科手術(shù)病理檢查確診。

在人體胚胎期間，部分具有全能發(fā)展?jié)摿Φ慕M織或細(xì)胞從整體中分離或脫落下來(lái)，混雜在其他組織內(nèi)，最后發(fā)展成為畸胎瘤。該腫瘤絕大部分為良性，但隨著年齡增長(zhǎng)具有惡變傾向。很多患者開(kāi)始沒(méi)有任何癥狀，只在局部外傷或感染后才出現(xiàn)類(lèi)似膿腫的癥狀。該病與普通膿腫不同，即使?jié)⑵瞥莎浐螅渫庥^與普通瘺口也不同，所以容易引起醫(yī)生的注意。

骶尾部畸胎瘤瘤體大小差別很大(3～40厘米)，含有液體的囊腔與實(shí)質(zhì)性的結(jié)節(jié)交混存在，有些囊內(nèi)液可為皮脂腺分泌的黏液或血性液體，實(shí)質(zhì)性組織中包括骨骼、軟骨、牙齒、毛發(fā)、腦組織，個(gè)別有少量的胃腸黏膜、肝臟、腎臟、胸腺組織等。

骶尾部畸胎瘤常分為三種類(lèi)型：顯型、隱型和混合型。顯型腫瘤多見(jiàn)，向下向外生長(zhǎng)，而不是向小骨盆內(nèi)生長(zhǎng)，形狀為圓形或橢圓形，大小不一，大的易被發(fā)現(xiàn)。隱型腫瘤位于直腸與尾骨之間，以向腹腔方向生長(zhǎng)為主，早期不易被發(fā)現(xiàn)。混合型腫瘤向腹腔與會(huì)陰兩個(gè)方向發(fā)展，沿骶前向盆腔內(nèi)生長(zhǎng)，將直腸推向前方，呈啞鈴形，有時(shí)腫瘤包繞尾骨。

目前診斷骶尾部畸胎瘤常用的方法有骶尾部X線片、B超、MRI等，通過(guò)這些檢查確定病灶內(nèi)是否有鈣化灶、骨骼、牙齒等，并觀察骶尾骨是否遭到破壞或發(fā)育異常。另外鋇灌腸檢查還可顯示直腸被推移的方向，直腸是否被拉長(zhǎng)、狹窄等。

良性畸胎瘤只需外科手術(shù)切除即可痊愈；如果畸胎瘤已經(jīng)惡變，則需要結(jié)合放化療治療。