生育保險與醫(yī)療保險合并實施的合理性探究

姜珊 于水

[摘 要] 為貫徹新形勢下黨的重要思想，由十二個試點城市首先開始進行生育保險和醫(yī)療保險的合并，再由十二個試點城市推向全國實施。文章通過現(xiàn)行的生育醫(yī)療保險和生育保險的覆蓋范圍、資金籌集方式和待遇支付方式這三個方面進行比較，從“兩險”合并實施的合理性進行分析，最終來探討“兩險”合并實施后的參保人群的相關福利和具體實施的問題與對策。

[關鍵詞] 生育保險；醫(yī)療保險；合并實施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 07. 070

[中圖分類號] C916 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2018）07- 0171- 02

0 前 言

在國家的不斷發(fā)展過程中，我國生育保險也在不斷的創(chuàng)新和改革。隨著人口老齡化速度加快、全面開放二孩政策等政策，我國生育保險面臨巨大挑戰(zhàn)。生育保險不僅發(fā)展速度緩慢，而且生育保險覆蓋范圍小，國家相關部門難以實現(xiàn)統(tǒng)籌管理。導致我國的生育保險和醫(yī)療保險合并必將成為一種必然趨勢。在國際上，很多國家都成功地施行了生育保險和醫(yī)療保險合并，我國在合并的初期一定會出現(xiàn)一些問題，只有不斷的改進，在實踐中探索出一條屬于我國的一套“兩險”合并的政策。生育保險并入醫(yī)療保險必定會促進我國生育保險和醫(yī)療保險進一步發(fā)展。

1 我國現(xiàn)行生育保險和醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

1.1 “兩險”的覆蓋范圍比較

人社部的相關文件表明截至2015年底我國的醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)超過13億人，幾乎覆蓋了中國的全部人口，并且醫(yī)療保險的覆蓋范圍還再進一步擴大，最初的醫(yī)療保險實施只有20%的補償比例到現(xiàn)在的50%。補償?shù)谋壤苍谥鸩教岣摺＞用窬歪t(yī)的經(jīng)濟負擔也在逐步降低。我國的醫(yī)療保險相關范圍正在逐步擴大，但是我國的生育保險卻沒有那么大的覆蓋范圍。

人社部表明2015年底生育保險的參保人數(shù)有6.66億人。跟法律規(guī)定有很大的關系，根據(jù)《企業(yè)職工生育保險試行辦法》規(guī)定生育保險的保障對象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚在職女性職工，不包括行政單位、事業(yè)單位，個體經(jīng)營者和城鄉(xiāng)居民。所以導致我國大部分人不能享受到生育保險的福利待遇。我國生育保險的一大弊病是公共衛(wèi)生資源享受不公平。這些都導致我國的生育保險的參保人數(shù)不足醫(yī)療保險參保人數(shù)的30%。

醫(yī)療保險和生育保險合并后，生育保險范圍將會逐步擴大，生育保險不應該只在城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚在職女性職工中實行，無論是行政單位、個體經(jīng)營者、城鄉(xiāng)居民都應該享受生育保險待遇。

1.2 “兩險”的資金籌集方式比較

我國目前現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度資金籌集方式采取的是國家、單位、個人三方共同負擔，以國家和單位為主的籌資原則。大致包括財政稅收、社會保險稅、自由投保、儲蓄賬戶模式、財政補貼、利息收入、調(diào)劑收入和其他收入。

我國目前現(xiàn)行的社會生育保險制度資金籌集方式大致是企業(yè)按照職工工資總額的一定比例向當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構交納生育保險費。這種資金籌集方式是通過企業(yè)才可以進行對生育保險的資金征繳，不像醫(yī)療保險可以個人自由投保。

醫(yī)療保險和生育保險合并后，生育保險的資金籌集方式會逐步擴大不再由企業(yè)向相關機構繳納保險費。可以形成一個相對統(tǒng)一的資金籌集方式，方便國家相關機構統(tǒng)一管理。

1.3 “兩險”的待遇支付方式比較

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險的待遇支付方式具有即時性，無需事后進行申請。而是患者在指定定點醫(yī)療機構結(jié)賬時只需繳納患者個人應繳納的部分，其余的部分由相關定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結(jié)算。

我國現(xiàn)行的生育保險的待遇支付方式不具有即時性，需要相關人員通過就職所在的企業(yè)向生育保險相關的管理部門進行申請。經(jīng)辦機構依據(jù)生育保險政策規(guī)定和基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施標準及生育保險服務協(xié)議。按照限額、定額、項目三種結(jié)算方式進行審核申報材料，對符合規(guī)定的予以通過、支付。

醫(yī)療保險和生育保險合并實施后，生育保險的待遇支付就具有了即時性，可以由患者在出院結(jié)算時統(tǒng)一進行結(jié)算。無論是生育保險還是醫(yī)療保險都有患者支付個人需支付的部分。大大縮減了生育事后申請的時間，也可以保證每個人都可以享受生育保險的相關福利。

2 兩險”合并實施的合理性

2.1 有利于解決兩險之間的競合問題

醫(yī)療保險和生育保險合并有助于解決患者在就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療和生育交叉的問題。如果“兩險”不進行合并，那么就會導致這一類的問題醫(yī)療保險不予以相關福利，生育保險也不給予相關福利。“兩險”合并實施后，相關部門在經(jīng)辦的時候就不需要再判斷到底是屬于生育保險還是醫(yī)療保險的范疇。結(jié)算和報銷都會相對的方便。

2.2 有利于擴大生育保險的覆蓋面

生育保險和醫(yī)療保險合并后，會擴大生育保險的覆蓋范圍。目前我國現(xiàn)行的生育保險的覆蓋范圍不足醫(yī)療保險的覆蓋范圍的三分之一。如果“兩險”合并后生育保險發(fā)覆蓋范圍會和醫(yī)療保險的覆蓋范圍旗鼓相當。并且原來生育保險的福利不會縮減，只會進一步擴大。生育保險的參保人群會進一步擴大，會讓生育保險的相關制度進一步完善。

2.3 有利于整合社會保險經(jīng)辦資源

近年來，兩孩政策的實施與出生人口的增加，一定會帶來生育保險基金支出的增長，但是生育保險與社保中其他“四險”相比，生育保險基金的結(jié)存最少，一旦出現(xiàn)支出量增大，基金被穿底的風險就會增高。“兩險”合并后將會改善生育保險的支出問題。生育保險可以借助相對成熟的醫(yī)療保險的管理系統(tǒng)，來達到降低醫(yī)療成本和節(jié)約醫(yī)療費用的目的。

2.4 管理服務基本一致

醫(yī)療保險的相關服務平臺較為完善，生育保險在醫(yī)療服務上可利用醫(yī)保的服務平臺進行管理。并且“兩險”使用同一信息系統(tǒng)平臺，“兩險”合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。“兩險”合并實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構應該重新簽訂相關協(xié)議，把跟生育保險相關的要求加入到相關協(xié)議中。使參保人群能及時享受到相關福利。

2.5 相關福利政策

生育保險和醫(yī)療保險的合并并不是簡單的取消險種，而是使生育保險和醫(yī)療保險的相關福利最大化。“兩險”合并不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，職工生育期間生育保險待遇也不會變，更不會降低。全面兩孩政策實施后，女職工因生育而暫離崗位的情況將有所增加。而相關政策表明兩孩政策后生育保險待遇不變，并且由社會保險基金支付女職工離崗期間的收入。

3 進一步落實“兩險”合并面臨的問題

3.1 法律法規(guī)不完善

十二個試點城市及行政區(qū)雖然暫時停止使用《中華人民共和國社會保險法》的相關規(guī)定，但是我國畢竟是剛剛開始實施“兩險”合并政策。所以我國沒有明確的條例規(guī)定生育保險和醫(yī)療保險合并實施后的法律條例。沒有明確的法律規(guī)定就很難在全國范圍內(nèi)進行改革。

3.2 在資金統(tǒng)籌方式和待遇支出方式上面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險的資金統(tǒng)籌方式明顯比生育保險的資金統(tǒng)籌方式要寬很多，但是“兩險”合并實施后，不能只按照醫(yī)療保險的資金統(tǒng)籌方式繳費或者不能只按照生育保險的資金統(tǒng)籌方式繳費，應該找到一種更加適合“兩險”合并實施后的資金統(tǒng)籌方式，使參保人群繳費更加明確和方便。

生育保險和醫(yī)療保險合并后，兩孩全面開放會是一個很大的難題，所以更需要一個完善的“兩險”資金籌集和待遇支付體系來支撐。

3.3 “兩險”合并的宣傳力度不夠

2017年6月1日起十二個試點城市開始實施為期一年的“兩險”合并政策，國務院的相關條例雖然是公開的，但是對于如何實施、怎樣實施還是只下達到相對應的十二個城市。所以非試點地區(qū)的大部分醫(yī)療保險的參保人群還是不知道的，有可能會導致在全國范圍內(nèi)開始實施“兩險”合并政策時，還對該政策不夠了解。

4 進一步落實“兩險”合并的建議

4.1 完善法規(guī)穩(wěn)步推進

“兩險”合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署。因為目前只在試點地區(qū)進行首先嘗試，所以還沒有相對完善的法律法規(guī)。如果“兩險”合并實施可行，那么接下來會全國范圍內(nèi)進行改革，就需要黨中央和國務院盡快完善“兩險”合并實施的相關法律法規(guī)，使“兩險”合并的實施方案有“法”可遵。國家相關部門應該根據(jù)試點城市實施后發(fā)反饋進行整合，最終給出明確的條例，使“兩險”合并后政策更加明確。加強“兩險”合并實施的監(jiān)管力度，充分保障社會保險參保人的利益。

4.2 確立明確的繳費機制和待遇支出方式

各市社保機構應該根據(jù)城市自身的生育保險和養(yǎng)老保險的現(xiàn)狀制定一套適合該試點城市居民的方案。并且根據(jù)該地區(qū)居民的平均收入、參保人群的收入差距等。確立一套適合該城市的繳費機制和待遇支出方式。以遼寧沈陽為例，自2017年6月1日起，沈陽市作為十二個試點城市之一將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施。實行退休時醫(yī)保未繳足最低年限可一次性繳足。享受生育保險有關待遇時，繳費次月起享生育醫(yī)療費待遇，繳費滿10個月領取生育津貼。

4.3 加大政策宣傳力度

大力宣傳“兩險”合并實施具有重要的意義，能讓人民群眾明確的明白“兩險”合并實施既不會影響參保人員享受生育保險待遇，也不會影響參保人員基本醫(yī)療保險的待遇。還有利于緩解生育保險收支平衡壓力、減輕用人單位繳納保險基金負擔、提高相關機構管理效率。正確的宣傳是為了讓人們?nèi)罕娏私獾健皟呻U”合并實施的好處，使人們?nèi)罕娮杂X、自愿的參與到該政策中。也可以使非試點城市的相關人群了解該政策。

5 結(jié) 論

“兩險”合并實施不是取消生育保險，也不是簡單的將生育保險并入醫(yī)療保險。在保留各自制度的前提下，將兩險合并，使兩險的參保人群能享受更多的福利。使醫(yī)療保險和生育保險的相關福利最大化。無論從哪個方面來看，“兩險”合并是必然趨勢。所以相關管理部門應該妥善處理好“兩險”合并實施的制度和政策銜接。

主要參考文獻

[1]陳文水.當前生育保險存在的問題及對策建議[J].當代經(jīng)理人，2006（12）：224.

[2]張紅.生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施在12個城市試點[N].中國人口報，2017-03-01（001）.

[3]人社部.生育保險醫(yī)療保險合并實施[J].中國醫(yī)療保險，2016（5）：72.

[4]楊燕綏，劉躍華.生育保險并入基本醫(yī)療保險的問題研究[J].中國人力資源社會保障，2016（12）：31-33.