經皮腎穿刺造瘺碎石取石術12例診治體會

張東 王再新 李向平 張東 劉雄

【摘 要】目的：探討經皮腎穿刺造瘺碎石取石術的診治效果。方法：12例患者經皮腎穿刺造瘺碎石取石術。結果：10例一次性取盡結石，2例有殘余結石，無其他并發癥發生。結論：經皮腎穿刺造瘺碎石取石術是治療腎結石及輸尿管上段結石的有效方法。

【關鍵詞】經皮腎穿刺造瘺；腎結石；碎石取石術

【中圖分類號】R691.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

腎結石是泌尿外科最常見的疾病，處理的方法有經皮腎穿刺造瘺碎石取石、開放切開取石、經輸尿管軟鏡碎石取石，經皮腎鏡術是建立從皮膚到腎集合系統的手術通道，并放置內鏡進入腎盞、腎盂甚至輸尿管上段，對上尿路疾病進行診斷和治療的一種手術方法，經皮腎鏡技術作為腔內泌尿外科技術的一個重要部分，與輸尿管技術及體外沖擊波碎石（ESWL）共同成為上尿路結石現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統的開放手術治療模式[1]。我院2016年6月～2017月12月使用此方法對12例腎結石患者行經皮腎穿刺造瘺碎石取石術，治療效果滿意，現報告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，年齡35～65歲，平均46歲，其中男性7例，女性5例，均為腎結石，結石大小均在20mm以上，術前均行B超、腹部X片及CT檢查。10例術前行體外震波碎石術無效，2例術前未作其他治療。

1.2 手術方法 患者氣管插管全麻，俯臥位，腹部墊高，B超定位好穿刺部位，常規消毒鋪巾，穿刺針在B超引導下穿刺到目標腎盞，見清亮液體流出，置入導絲，拔出穿刺針，切開一個不到1cm的小口，擴張器從小到大沿著導絲把皮下組織和腎臟擴張開，置入穿刺鞘，拔出擴張器，建立工作通道，由通道植入輸尿管鏡，于輸尿管鏡植入鈥激光，在直視下把結石打碎，結石經工作通道通過沖洗的水流溢出體外，放置輸尿管J管至膀胱，植入腎造瘺管，縫合切口并固定腎造瘺管。

2 結果：

10例一次性取盡結石，2例有殘余結石，需通過腎造瘺再次碎石取石，無其他并發癥發生，所有患者均恢復良好。

3 討論

隨著微創泌尿外科技術發展，腎結石的外科治療發生了革命性的變化，國內外許多大醫院，開放手術取石創傷大，病人恢復慢，已經愈來愈少采用，軟鏡設備昂貴、容易損壞、維修困難，對較大的結石處理困難，一次性取石率更低，故經皮腎穿刺造瘺碎石取石術在基層醫院仍然有很大的實用價值。經皮腎穿刺造瘺碎石取石，與開放手術取石比較，出血少，創傷小，術后疼痛輕、并發癥少，安全有效。

術中需注意的是：1、體位：俯臥位，腹部墊高，這樣腎臟于腰部皮膚更近，穿刺部位變淺，更利于穿刺；最好選中、下腎盞的后組。經過下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結石；經過中盞入路，這樣工作通道較短，腎鏡可向、下盞及輸尿管大范圍擺動，便于觀察較多腎盞及同時處理輸尿管梗阻[2]。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏后的位置進入腎實質、沿腎盞軸線方向進入腎盞。避免直接穿刺腎盂，沒有經過腎實質的竇道，容易發生灌注液外滲，造成腎臟的移位、瘺道的改變，操作失敗。術后容易形成尿囊腫。2、穿刺過程：皮膚穿刺點一般選擇在脊柱旁開10～300px，腋后線偏后12肋下或11肋間。B超定位，穿刺針盡量于B超探頭中央并平行于探頭進入，避免穿刺位置與定位之間的誤差。穿刺部位皮膚切小口。穿刺針進入腎被膜后，隨呼吸上下移動，此時再進1.5～50px，可進入腎盞，有尿液溢出。將導絲經穿刺針送入腎盞、腎盂、輸尿管。導絲前端軟的部分要完全進入腎盂。否則，不能正確引導擴張器進入腎盞。用擴張器沿導絲逐級擴張至所需要的通道。選擇F14～F20的工作通道，其中以F20的工作通道最為合適，可應用絕大多數內鏡和碎石器械[3]。擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致。擴張器進入的深度不能超過穿刺針進入的深度。擴張后，將操作鞘置入腎盞。3、碎石方法：一般沿結石的邊緣碎石，這樣容易把結石打成碎末，隨灌注液沖出。鑄型結石在碎完腎盂部分后，可以邊碎邊沿著腎盞的邊緣將結石向腎盂方向撥動，可將腎盞的結石分支移入腎盂。4、取石方法：小碎石隨沖洗液流出，較大碎石用異物鉗夾出。經皮腎穿刺造瘺碎石取石術的嚴重并發癥：1、出血，嚴重者可出現大出血，甚至需切除腎臟。穿刺要力求準確，減少穿刺次數，擴張器要從小到大擴張，操作要輕柔，術中穿刺鞘活動幅度要盡量小，碎石過程中避免鈥激光燒灼腎盞；2、膿毒血癥：產生膿毒血癥的原因為結石中的細菌毒素在結石擊碎后釋放進入血液，通常與腎盞內空間密閉，壓力過高有關，我們采用的輸尿管鏡直徑小于穿刺鞘，腎盂始終與外界相通，是一個開放的腎盂，不存在壓力過高的情況。12例中沒有出現上述并發癥。

我們采用的經皮腎穿刺造瘺碎石取石術是利用輸尿管鏡代替腎鏡，能量工具采用鈥激光，采用的是輸尿管結石碎石的工具，沒有新增加設備，更利于基層醫院開展。

經皮腎穿刺造瘺碎石取石術治療腎結石是一安全有效的方法，值得推廣。

參考文獻

郭應祿，周利群，孫穎浩.泌尿外科內鏡診斷治療學，北京：北京大學醫學出版社2016：177

郭應祿，周利群，孫穎浩.泌尿外科內鏡診斷治療學，北京：北京大學醫學出版社2016：186

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