腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)12例診治體會

羅琳 王再新 周后族 張學貴

【摘 要】目的：探討腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)的診治效果。方法：12例患者行經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)。結(jié)果：12例均手術(shù)成功，2例切口感染，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)是行直腸癌根治術(shù)的有效方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡輔助；直腸癌根治術(shù)

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一， 發(fā)病率呈上升趨勢，其根治術(shù)后5年生存率在50%以上，可選擇傳統(tǒng)開腹方式和腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)。腹腔鏡直腸手術(shù)在全世界已獲得較廣泛的開展， 是最成熟的手術(shù)方式之一。現(xiàn)有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練、學習曲線的縮短。腹腔鏡直腸手術(shù)無論從技術(shù)操作還是從腫瘤根治的原則上都使用與直腸外科領(lǐng)域，其對直腸癌的根治效果，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比無顯著差異。[1]我院2016年4月～2017月12月使用此方法對12例直腸癌患者行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，年齡49～72歲，平均63歲，其中男性7例，女性5例，均為直腸癌，病人有大便習慣改變、便血等癥狀。腫瘤距肛門3～13cm，術(shù)前均行腹部彩超、CT檢查，術(shù)前均通過腸鏡檢查并行病理檢查，證實為直腸癌。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位。腹部5個穿刺孔。建立氣腹后探查腹腔，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動脈主干起始點1～2cm處用組織夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用組織夾夾閉、切斷。進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），直至暴露外下方輸尿管，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。離斷側(cè)韌帶，顯露膀胱或子宮的后壁，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，直至盆底。以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣裸化腸管，線形閉合器離斷直腸。在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度的切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)管形吻合器完成吻合，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，置引流管，關(guān)閉穿刺孔。如腫瘤距離肛門過短，則行Miles，游離完畢后，近端腸管造瘺，會陰組封閉肛門，取以肛門為中心，距肛緣3cm，依次切開，將切除腸管從骶前拖出，置引流管，縫合皮下、皮膚。

2 結(jié)果：

本組12例中均手術(shù)成功，2例晚期腫瘤侵犯周圍臟器中轉(zhuǎn)開腹。輔助切口長度3～5 cm；手術(shù)時間210～420min，平均280min；術(shù)中出血量平均100 ml。術(shù)后切口感染2例；無吻合口瘺，痊愈出院。無手術(shù)死亡，無輸尿管損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后1～4 d下床活動，平均2 d；1～3 d腸蠕動恢復，平均1.6 d；術(shù)后住院時間7～30 d，平均10 d。所有病例未見切緣癌細胞殘留。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，它可以嚴格遵循腫瘤根治的原則，強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除、腫瘤操作的非接觸原則、足夠的切緣和徹底的淋巴結(jié)清掃[2]。

腹腔鏡直腸全系膜切除（total mesorectal excision， tme）具有以下優(yōu)勢：對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確；腹腔鏡對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切；其所具有的創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復快、進食和恢復活動早、住院時間短、腸粘連輕等優(yōu)越性已經(jīng)得到了證實，具有傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)效果[3]。它具有以下優(yōu)點：（1）對腹腔臟器干擾少；（2）無需用手術(shù)拉鉤牽拉腹壁，組織創(chuàng)傷輕；（3）無需觸摸擠壓腫瘤，避免腫瘤轉(zhuǎn)移之虞；（4）腹腔鏡有放大作用，使手術(shù)視野更清晰，血管解剖和淋巴結(jié)清掃更精準，手術(shù)出血更少；（5）手術(shù)后應急反應輕，對機體免疫干擾小。由于以上原因，腹腔手術(shù)后病人疼痛輕，下床活動早，胃腸功能恢復快，住院時間短，心腦血管并發(fā)癥少，傷口小美而觀，心理創(chuàng)傷小，康復迅速，早日重返工作崗位。國內(nèi)外大宗病例隨訪顯示腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在手術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、五年生存率等方面也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。我們腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)，能量工具采用電勾，沒有新增加設備，更利于基層醫(yī)院開展。

但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應證的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點還需進一步探索。但是腹腔鏡手術(shù)也有其固有的缺點（喪失了手的觸覺、器械要求高、費用昂貴等），限制了其推廣和應用，所以為了拓展這種技術(shù)的應用范圍，有必要在技術(shù)上進行改進。

腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)是一安全有效的方法，值得推廣。

參考文獻

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89

吳碩東.普通外科腹腔鏡手術(shù)圖解（第1版），北京：人民衛(wèi)生出版社2008：89