國醫大師張學文治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥經驗探析*

嚴亞鋒，董 斌

1陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2陜西中醫藥大學第二附屬醫院

國醫大師張學文教授是全國著名的中醫內科學家，從醫60余載，擅長診治各種內科疑難頑癥，尤其對胸痹、中風、高血壓等心血管系統疑難雜癥診斷精準，用藥獨特，療效顯著。本研究運用中醫傳承輔助系統軟件(V2.5版)，采用關聯規則等數據挖掘方法，對張學文教授近5年治療胸痹氣滯痰阻血瘀證處方進行分析，探討國醫大師張學文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證的遣方用藥規律。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2011—2015年張學文教授在陜西中醫藥大學附屬醫院、第二附屬醫院和張學文診所診治患者的電子病例，從中篩選出符合西醫冠心病穩定型心絞痛診斷標準，并且符合中醫氣滯痰阻血瘀證診斷標準的病例共103份，其中男58例，女45例；年齡42～65歲，平均(55.29±7.83)歲；平均病程(6.54±2.20)年。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫冠心病(心絞痛)診斷標準 參照國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［1］。1.2.2 氣滯痰阻血瘀證診斷標準［2］主癥：胸脅滿悶，胸痛；次癥：心慌，氣短，或脅肋疼痛；舌象：舌黯苔白，或舌下靜脈迂曲；脈象：脈沉細或弦澀。1.3 納入標準 納入：1)冠心病穩定型勞累性心絞痛每周發作2次以上患者；2)同時符合中醫氣滯痰阻血瘀證診斷標準。

1.4 排除標準 排除：1)不符合納入標準病例；2)資料不全病例。

1.5 數據分析方法 將103份病例錄入中國中醫科學院中藥研究所開發的“中醫傳承輔助系統(V2.5版)”，建立數據庫。應用該數據庫，采用頻數分析、關聯規則和聚類分析方法［3-16］，對103首胸痹氣滯痰阻血瘀證病例處方中單味藥用藥頻次、組合藥出現頻次、關聯規則等進行統計分析，以挖掘張學文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥規律和用藥經驗。

2 結果

2.1 用藥頻次 張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證的103首處方中使用頻次在20以上的藥物有26味，使用頻次最高的藥物是丹參，其次是瓜蔞、薤白、砂仁、檀香等，見表1。

表1 藥物使用頻次(頻次≥20)

2.2 基于關聯規則的方劑組方規律分析 在組方規律窗口，設置“支持度”為20，“置信度”為0.6，分析得出藥物組合頻次。將藥物組合出現頻次由高到低排序，前5位分別是“薤白，瓜蔞”“丹參，瓜蔞”“薤白，丹參”“薤白，丹參，瓜蔞”“砂仁，瓜蔞”，見表2。分析藥物間的關聯規則，按置信度由高到低排序，結果見表3。將藥物之間的關聯規則用網絡視圖方式展示，其中丹參、瓜蔞、薤白、檀香、砂仁等藥物居于網絡圖中間，這些藥物均為張老診治胸痹氣滯痰阻血瘀證的最常用中藥，見圖1。

表2 藥物組合頻次(頻次≥70)

表3 藥物組合的關聯規則(前30條)

圖1 藥物之間的關聯規則網絡展示(支持度為20，置信度為0.6)

2.3 基于熵聚類的方劑組方規律分析 設置相關度為8，懲罰度為4，進行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物間的關聯度，將關聯系數0.026以上的藥對列表，見表4。

表4 藥物間關聯度分析

3 討論

胸痹是以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，喘息不得臥為主證的疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心［17］。胸痹的臨床表現最早見于《黃帝內經》。《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛喜悲。”漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱。《金匱要略》將胸痹的病機歸納為“陽微陰弦”，認為本病的病機特點為“本虛標實”。而張學文教授認為胸痹以中老年患者居多，病程一般較長，遷延不愈，患者常伴有情志不暢。認為情志不遂，則肝氣郁結，氣機不暢，氣血津液輸布失司，水濕內停，瘀血停滯，痰瘀互結，則成氣滯痰阻血瘀之證［2］。臨床表現為胸脅滿悶，胸痛，心慌，氣短，或脅肋疼痛，舌黯苔白，或舌下脈絡迂曲，脈沉細或弦澀。張學文教授認為該病診治應寬胸理氣，祛痰化瘀［2］。

本研究借助中醫傳承輔助系統軟件，統計分析張學文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證的用藥規律。頻次統計分析得出張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證常用的藥物有丹參、瓜蔞、薤白、砂仁、檀香等，這些藥物多具有活血、理氣、化瘀、化痰等功效。其中丹參是應用頻次最高的藥物。張學文教授認為“丹參平苦補心血，破宿生新調經脈，女科要藥四物兼，大治腸鳴腹痛切”。他認為丹參不僅具有活血化瘀，去瘀生新的作用，同時兼有補心血的作用，而且丹參的副作用較少，經多年使用發現用量大于30 g時會導致大便稀，但張學文教授將丹參的這一缺點用于便秘的中老年心腦血管患者，將副作用變為正作用使用，效果好。瓜蔞味甘、微苦，性寒，歸肺、胃、大腸經，具有利氣開郁、導痰濁下行而奏寬胸散結之效，用于痰氣互結，胸陽不通之胸痹疼痛。薤白味辛、苦，性溫，歸肺、胃、大腸經，其辛散苦降、溫通滑利，善散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結，為治胸痹之要藥。砂仁味辛，性溫，歸脾、胃、腎經。其辛散溫通，氣味芬芳，化濕健脾，行氣溫中之效均佳，為醒脾調胃之要藥。檀香味辛，性溫，歸脾、胃、心、肺經，其芳香辛行、溫散寒邪，善理脾胃，調肺氣，利膈寬胸，有行氣止痛，散寒調中之功效，用于寒凝氣滯之胸痹［18］。其他使用頻次較高藥物亦多具有活血化瘀、行氣止痛、化痰等功效，另有炒酸棗仁、麥冬養心血心陰，桂枝、杜仲益心陽腎陽，山楂化瘀護胃。可見張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證，在活血化瘀止痛、化痰寬胸散結治標的同時養心血心陰，補心陽腎陽護胃以治本，使虛實錯雜之胸痹氣滯痰阻血瘀證迎刃而解［19］。經關聯規則分析，得出張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥頻次較高的藥物組合有：薤白，瓜蔞；丹參，瓜蔞；薤白，丹參；薤白，丹參，瓜蔞；砂仁，瓜蔞等。關聯規則和聚類分析結果也驗證了張學文教授的用藥經驗，如所得核心組合“薤白，瓜蔞”即為張老最常用組合，其組合源于張仲景《金匱要略》記載的瓜蔞薤白白酒湯。此方具有通陽散結，行氣祛痰的功效，是治療胸背疼痛、痰多喘悶、氣短不得臥之胸痹的常用方。又如“丹參，砂仁，檀香”組合，即丹參飲，此方是張學文教授治療胸痹常用方，來源于《時方歌括》，此方具有活血祛瘀，行氣止痛之功效，為化瘀行氣止痛之良方。張學文教授認為胸痹之證，以氣滯痰阻血瘀證多見，主要表現為胸脅滿悶，胸痛，心慌，氣短，或脅肋疼痛等。張學文教授師古而不泥古，在瓜蔞薤白白酒湯基礎上自創寬胸通痹湯。寬胸通痹湯由瓜蔞、丹參、桂枝、薤白、降香、三七、麥冬、生山楂、炒酸棗仁、川芎、赤芍等藥組成，此方不僅具有化痰寬胸散結，活血化瘀止痛治標之功效，又有養心血心陰，補心陽腎陽護胃治本之功效，標本兼治，主要用于胸痹氣滯痰阻血瘀證。便秘者加火麻仁、柏子仁；煩躁易怒者加郁金、白芍；脘腹脹悶或疼痛者加延胡索、枳殼［2］。

本研究發現，理氣藥(薤白、檀香)、活血化瘀藥(丹參、紅花、川芎)、化痰藥(姜半夏、瓜蔞、浙貝母)既是使用頻次較高的藥物，也是藥物組合中常用的配伍藥物。印證了張學文教授診治胸痹氣滯痰阻血瘀證，以寬胸理氣，祛痰化瘀為法，以寬胸通痹湯為基礎方加減，多用理氣、化痰、活血化瘀藥治標，再加養心血心陰，補心陽腎陽護胃藥治本，標本兼治，經多年臨床驗證，效果甚好。

本研究基于中醫傳承輔助系統軟件對張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥規律進行挖掘研究，發現張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證的用藥經驗和規律。此研究結果不僅可為更好地繼承、發揚張學文教授學術思想和臨床經驗提供參考，更重要的是可為中醫師承人員跟師學習提供幫助。但是，此研究僅對張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥經驗進行了初步分析，下一步將借助網絡藥理學［20］的研究方法對張學文教授治療胸痹氣滯痰阻血瘀證用藥的作用靶點進行深入研究，以期揭示中醫藥治療冠心病心絞痛的作用機制。

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