經尿道前列腺汽化電切術后繼發囊性膀胱炎(8例報告)

錢 余 周恩譜 黃進寶 傅 強

(上海市控江醫院泌尿外科，上海 200093)

腺性膀胱炎的von Brunn巢內出現間隙，外表呈現囊腫樣改變，囊內柱狀上皮細胞分泌液體，稱為囊腫增生，也稱為囊性膀胱炎[1～4]。經尿道前列腺切除為良性前列腺增生的普及術式且安全有效[5]，術后繼發囊性膀胱炎臨床報道較少，根據患者術后臨床表現及常規檢查也難以明確診斷，常誤診為前列腺尿道術后炎性水腫、瘢痕攣縮、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)及膀胱老化、膀胱過度活動癥。 我科2012年1月～2016年12月對317例良性前列腺增生行汽化電切術，其中8例術后6個月～2年再次出現尿頻、尿急、排尿不暢及間隙性血尿發作，纖維軟性膀胱鏡檢查明確診斷為前列腺腺體殘留繼發囊性膀胱炎，再次行經尿道汽化電切治療，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，年齡61～88歲，平均77歲。術前B超測前列腺內腺重量27～57 ml，平均34.6 ml；膀胱殘余尿量43～450 ml，中位數71.5 ml；最大尿流率5～11 ml/s，平均7.8 ml/s。均行經尿道前列腺汽化電切術，術后3個月隨訪：尿頻、尿急及排尿不暢2例，血尿3例，夜尿增多3例；8例尿白細胞計數0～4+/HP，紅細胞2+～滿視野/HP；中段尿細菌培養大腸埃希菌3例。術后6～24個月(平均13個月)隨訪：間歇性血尿5例，尿頻、尿急、排尿不暢及夜尿增多3例；體格檢查前列腺經直腸指檢為前列腺術后改變；8例尿白細胞計數0～1+/HP，紅細胞2+～滿視野/HP；中段尿細菌培養均為陰性；B超檢查雙側腎、輸尿管未見異常，1例提示膀胱壁稍增厚，膀胱殘余尿量32～67 ml，平均45.7 ml，前列腺內腺重量19～38 ml，平均21.9 ml；8例CT檢查均提示雙側泌尿系未見異常。排除泌尿系結石所致血尿，其中1例因口服阿司匹林出現嚴重血尿伴血塊，停藥后仍有間隙性鏡下血尿，排除內科系統疾病所致血尿。8例行尿流動力學檢查排除神經源性膀胱。8例行Olympus纖維軟性膀胱鏡檢查：前列腺左側葉呈半島狀殘留1例，右側葉呈半島狀殘留2例，前葉殘留5例。殘留的腺葉上基本都出現囊泡，外觀呈透明狀，直徑3～4 mm，個別有毛細血管長入；膀胱頸口出現囊泡樣改變累及半圈以上4例，累及1/3圈1例，3例前列腺尿道內散在透明囊泡(圖1～3)；從膀胱內向尿道方向觀察，殘留前列腺側葉向膀胱頸部隆起似堤壩狀凸入明顯，2例合并膀胱小梁增粗。合并原發性高血壓3例，冠心病1例。

1.2 方法

全麻下先汽化電切殘留的前列腺側葉及前葉，若有囊泡一并切除，膀胱頸后唇5～7點抬高一并電切，深達環肌層，結束后達到頸口充分敞開，膀胱三角區與后尿道成一個平面；同時切除前列腺尿道內囊泡、膀胱頸部前葉部位囊泡，電灼至正常黏膜0.5 cm范圍，使膀胱頸光整。術后預防性抗炎藥物2～3周，α受體阻滯劑(多沙唑嗪、坦洛新)口服4～6周。

2 結果

手術時間8～31 min，平均16 min。術后留置導尿管3～5 d，平均3.3 d。住院時間7～12 d，平均9.3 d。拔除尿管后排尿癥狀改善，尿線粗，排尿暢。術后病理：前列腺增生合并囊性膀胱炎(圖4)。8例術后隨訪3～12個月，8例排尿暢，血尿消失，2例術后6個月仍有輕微尿頻、尿急、夜尿增多，采用α受體阻滯劑口服治療，無尿漏和尿失禁并發癥。膀胱鏡復查：膀胱頸部及前列腺尿道光整，無囊泡復發。B超測前列腺內腺重量15～33 ml，平均18.6 ml；膀胱殘余尿量13～45 ml，平均22.1 ml。最大尿流率17～33 ml/s，平均17.2 ml/s。

圖1 膀胱鏡下左側葉囊泡 圖2 膀胱鏡下前列腺尿道內囊泡 圖3 膀胱鏡下前列腺前葉囊泡 圖4 術后病理：柱狀細胞增生伴大量囊泡組織 (HE染色 ×20)

3 討論

3.1 膀胱鏡檢查對診斷前列腺汽化電切術后繼發囊性膀胱炎的意義

本組8例因良性前列腺增生行經尿道前列腺汽化電切術，術后6個月～2年排尿不暢、尿頻、尿急未完全改善，并有間隙性血尿發作，行纖維軟性膀胱鏡檢查明確診斷前列腺腺體殘留合并囊性膀胱炎。本組膀胱鏡下表現：前列腺左側葉呈半島狀殘留1例，右側葉呈半島狀殘留2例，前葉殘留5例；殘留的腺葉上出現囊泡(8例)，膀胱頸口出現囊泡累及半圈以上4例，累及1/3圈1例，3例前列腺尿道內散在囊泡。軟鏡從膀胱內向尿道方向觀察，殘留前列腺側葉向膀胱頸部隆起似堤壩狀凸入明顯，2例合并膀胱小梁明顯增粗。以上病例全部經病理檢查證實為囊性膀胱炎改變。我們認為纖維軟性膀胱鏡檢查可以直接觀察前列腺尿道、膀胱頸形態、膀胱頸收縮情況及膀胱內的病變情況，病情需要時還可以直接取病理組織活檢，對以后的手術治療及術后綜合治療、隨訪觀察均有直接的指導意義。這里需要強調的是，在膀胱頸部12點及兩側有時出現囊性-腺性膀胱炎病變容易漏診。

3.2 繼發囊性膀胱炎的原因分析

本組8例在前列腺汽化電切術后出現殘留腺體周圍、膀胱頸部及前列腺尿道囊泡發生，其中3例術后3個月隨訪中段尿培養檢出大腸埃希菌，可能為經尿道逆行感染，也可能為腸道細菌通過血運或淋巴管繼發感染。前列腺汽化電切時，前列腺內腺切除后，前列腺尿道內黏膜缺失，膀胱尿路上皮慢慢長入，覆蓋創面往往需要2～3個月。本組8例術后膀胱鏡檢查發現有前列腺組織殘留過多，前列腺尿道欠光整，易導致膀胱出口梗阻，加之老年人膀胱老化穩定性降低，排尿速度減慢，排尿后殘余尿量增多。尿路感染+尿液中代謝產、廢物等慢性刺激以及前列腺尿道創面引起部分生長的上皮化生，演變von Brunn細胞巢即為腺性膀胱炎，隨著反應性刺激的持續存在或增強，von Brunn細胞巢內可出現間隙，內腔覆蓋多層柱狀或長柱狀上皮細胞，再分泌液體稱之為囊腫增生，也稱之為囊性膀胱炎(圖1～3)[6]。本組表現為殘留的前列腺和囊泡同時存在，我們認為均與前列腺尿道創面長期慢性炎癥刺激、膀胱頸梗阻的持續存在及繼發尿路感染有關。慢性感染、膀胱出口梗阻及囊性膀胱炎互為因果，互相加重[7]。

3.3 再次經尿道汽化電切術及術后綜合治療探討

本組8例均行經尿道殘留前列腺汽化電切+囊泡電切+膀胱頸梗阻電切，電切膀胱頸部我們要求務必消除膀胱出口外的堤壩狀梗阻，使尿道內口后壁與膀胱三角區位于同一水平上[8]。術后抗炎治療2～3周以上防止繼發感染，口服α受體阻滯劑4～6周改善LUTS。8例術后3～12個月隨訪未見復發，我們認為在消除膀胱頸梗阻和前列腺腺體殘留，預防前列腺尿道創面繼發感染等因素后，囊性膀胱炎經過電切、電灼處理，一般不會復發，一般不需行膀胱灌注化療[9]。

綜上所述，經尿道前列腺汽化電切術后，若再次出現尿頻、尿急、排尿不暢及間隙性血尿發作，建議行膀胱鏡檢查；若繼發囊性膀胱炎，治療上除電切增生的囊泡，還要電切殘留的前列腺組織，再對膀胱頸部電切，解除膀胱出口梗阻；術后抗炎治療2～3周以上防止繼發尿路感染，口服α受體阻滯劑4～6周改善LUTS等。

參考文獻

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7 錢 余,丁志清, 江 河,等.女性腺性膀胱炎合并膀胱頸梗阻的微創診療.微創醫學，2012，7(6)：475-478.

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