激光原位開窗聯合胸主動脈腔內修復術12例

李祺熠 魏立春 鄭志勇 蘇奕明 鄭 毅 張 科 羅長志 許太福 葉奕輝 藍宇儉 韋肖敏 侯培勇 陸信武

(廣西醫科大學第四附屬醫院 柳州市工人醫院血管外科，柳州 545005)

主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療胸降主動脈疾病(包括Stanford B型主動脈夾層、胸降主動脈瘤)已經基本取代傳統開放手術，成為首選治療方案。累及到主動脈弓甚至升主動脈的病變，仍是TEVAR治療的“禁區”。傳統開放手術處理主動脈弓時需要采用深低溫、停循環、體外循環、升主動脈和主動脈弓置換、象鼻支架植入術等技術，手術創傷大，術后并發癥發生率和死亡率較高[1]，且恢復慢，同時象鼻支架植人術能否有效封閉遠端破口尚缺乏確切證據[2]。隨著TEVAR的完善和新型輔助技術(如雜交技術、煙囪技術、開窗技術等)的發展，如何將主動脈弓病變進行腔內修復治療已成為當今腔內主動脈外科發展最熱門的話題[3，4]。2016年11月～2017年1月我科采用主動脈弓腔內修復術聯合體內激光原位開窗覆膜支架植入術治療12例累及主動脈弓甚至升主動脈的主動脈疾病，取得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡38～78歲，(54±5)歲。急性胸背部劇烈疼痛8例，胸部悶脹不適4例。均經全程主動脈CTA確診(圖1)，其中Stanford B型主動脈夾層7例，Stanford A型主動脈夾層2例，升主動脈合并主動脈弓部動脈瘤1例，升主動脈穿透性潰瘍合并壁內血腫2例。術前行超聲心動圖檢查明確瓣膜病變情況，合并中度以上主動脈瓣關閉不全4例，二尖瓣關閉不全5例，存在大量心包積液2例。術前心電圖檢查未見明顯心肌缺血表現。術前合并急性腎功能不全3例，表現為少尿或無尿，肌酐平均每日增加≥44.2 μmol/L；原發性高血壓9例，有吸煙史8例。

病例選擇標準：以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為首發癥狀；全主動脈CTA檢查明確診斷為累及胸主動脈弓部夾層(瘤)，且頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈無夾層累及。

1.2 方法(以三分支開窗為例)

平臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。消毒左上肢、雙側頸部、雙側腹股溝區皮膚。切開左上臂和雙頸側皮膚，逐層解剖游離遠端左側腋動脈、雙側頸總動脈，并穿刺左腋動脈留置F7導管鞘備用。在雙側頸總動脈近心端和遠心端分別使用5-0血管縫合線做一荷包縫合，經荷包縫合中心于遠心端置入F9導管鞘，近心端置入F16導管鞘，分別連接近遠端鞘管，做雙側頸總動脈體外轉流(注意需將導管鞘分別縫合固定于鄰近皮膚，以防止鞘管被血流沖出管腔外)，見圖2。穿刺右側股動脈置入F9導管鞘，置入F5黃金標測導管配合超滑導絲，行全主動脈造影，并結合術前CTA檢查[5]確定椎動脈優勢、破口位置及大小、判別真假腔、夾層累及范圍。測量夾層近端破口最近處正常主動脈直徑，按115%～120%比例確定植入覆膜支架近端內徑，標記定位覆膜支架近端錨定區后，置入Lunderquist超硬導絲，經超硬導絲逐步使用F14、F18血管擴張器擴張右側股動脈穿刺點，置入主體支架(微創心脈直管型覆膜支架輸送系統，直徑為34～44 mm，長度為160 mm)至升主動脈并逐步后撤釋放(圖3)。經雙側頸總動脈、左側股動脈置管，置入超硬導絲，并經超硬導絲置入F16長鞘至頭臂干、左側頸總動脈以及左鎖骨下動脈(F7翻山鞘或Fustar可調彎鞘)開口，并緊靠事先置入的覆膜支架處，通過多角度確定鞘管頭端保持與覆膜支架垂直。交換置入激光光纖和PTA球囊擴張導管2.5 mm×150 mm、5.0 mm×150 mm(注意：激光光纖穿進球囊導管并使頭端露出約1 cm)。打開激光機，調整功率為120 W，分別于頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口處行主動脈支架腔內開窗。如光纖突然有落空感，立即停止灼燒并行造影證實已經燒穿后，依次使用球囊擴張覆膜支架穿孔處(圖4)。撤出球囊和光纖，分別置入超硬導絲于頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，經導絲置入Fluency plus覆膜支架(8～16) mm×40 mm，通過開窗部位重建弓部三分支動脈(注意開窗覆膜支架應保持30 mm位于三分支動脈內，10 mm位于主動脈覆膜支架腔內)。術中交替連接左右頸總動脈鞘管，以保證顱腦血供。所有支架釋放完畢后，再次行升主動脈造影，檢查支架位置、形態和有無內漏，以及弓部三分支血供情況(圖5)。邊后撤雙側頸總動脈鞘管邊收緊預埋的荷包縫合線，5-0血管縫合線縫合腋動脈穿刺點，Perclose Proglide血管縫合器縫合股動脈穿刺點。

1.3 隨訪

電話和門診隨訪，時間為出院后1、3、6個月、1年及其后每年，復查主動脈CTA，必要時行全主動脈造影檢查，療效評估標準[6，7]包括支架位置及形態良好、無內漏、主動脈弓部三分支、肢體和內臟動脈血供通暢無血栓或狹窄、夾層真腔開放、假腔逐漸血栓化、遠端破口無新發夾層或動脈瘤形成以及無嚴重神經系統并發癥等。

2 結果

植入錐形大動脈支架12枚，Fluency plus直管型覆膜支架21枚(表1、2)。圍手術期死亡2例(16.7%，2/12)，其中術中死亡1例(8.3%，1/12)，死亡原因為升主動脈破裂；術后死亡1例，死亡原因為消化道大出血合并多臟器功能衰竭。術后早期并發癥發生率16.7%(2/12)：1例主動脈弓部三分支動脈開窗術后出現短暫性神經功能障礙1周，表現為陣發性精神躁狂、失憶、情緒失控等，復查顱腦CT與術前無明顯變化，原因可能為體外轉流術中腦血流灌注大幅波動導致局部、短暫性低灌注及轉流術后早期高灌注所致；1例術后呼吸功能不全合并感染，經積極治療后痊愈，原因為患者高齡(78歲)、既往存在慢性阻塞性肺疾病、術前合并肺部感染。10例術后3個月隨訪，均恢復良好，CTA復查顯示夾層破口(或潰瘍、動脈瘤)隔絕良好，無內漏，開窗血管通暢(圖6)。

表1 大動脈支架型號使用情況

表2 Fluency分支支架型號使用情況

3 討論

對于Stanford B型主動脈夾層，蔡麗生等[7]認為急性期水腫的動脈壁支撐力較差，支架置入易松動移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的損傷，傾向于慢性期再行TEVAR治療。我們支持對于B型主動脈夾層盡可能2周后夾層穩定、內膜水腫減輕時再TEVAR干預。本組慢性期7例均為Stanford B型夾層。

臨床上，Stanford A型主動脈夾層所占比例為60%～85%[8]。目前，Stanford A型主動脈夾層或累及弓部病變的主動脈瘤，手術是主要治療方式，然而全主動脈弓置換聯合象鼻支架植入術仍存在諸多問題，如手術時問長、術中出血多、止血難、損傷大、術后并發癥多，恢復慢等[9]。本組急性期5例為Stanford A型主動脈夾層、升主動脈動脈瘤或穿透性潰瘍破裂先兆，TEVAR聯合激光腔內原位開窗治療收到較好的療效。

累及左鎖骨下動脈或頸總動脈的Stanford A型主動脈夾層患者，多采用煙囪分支支架重建左鎖骨下動脈，雖然簡化了操作過程，縮短手術時間，但不同患者弓部分支血管的解剖差異較大，精確測量分支血管直徑較難，臨床應用受限，且在導入分支支架后存在分支血管內膜撕脫、支架擴張不全或扭曲，分支支架與主體支架貼合不緊密，發生Ⅰ型內漏的風險較高[10，11]。

圖1 男，78歲，術前CTA重建和DSA造影示累及弓部三分支動脈的Stanford A型主動脈瘤 圖2 術中頸-股動脈轉流 圖3 術中主體支架釋放造影 圖4 弓部三分支體內支架開窗及球囊擴張 圖5 全部支架釋放完畢后即時造影顯示主體和開窗支架通暢、無內漏 圖6 術后3個月CTA、DSA復查顯示主體和開窗支架通暢、無內漏

重建左鎖骨下動脈，符合人體解剖及生理要求，尤其對左側椎動脈優勢和大腦Willis環側支循環建立不佳者應重建。各種重建方法均有缺陷，體內激光原位開窗技術較煙囪分支支架技術相對優越，如位置更為準確，而且激光燒灼的開窗口更為均勻、大小更為合適，更符合解剖和生理要求。本組均使用體內激光原位開窗并植入覆膜支架重建左鎖骨下動脈，在急、慢性主動脈弓部受累的主動脈疾病TEVAR治療中，療效明顯，我們的經驗是該技術使支架釋放更準確，支架與血管內壁及支架之間貼合更加緊密，內漏發生率低，本組所有病例均無內漏發生。

開窗技術目前主要有3種，包括商業化開窗型支架、原位開窗技術和移植物開窗技術[12]。商業化開窗型支架主要應用于腹主動脈瘤的腔內修復，由于要經過廠家專門定制，需要一定制作時間，不適合于急性主動脈夾層的急診手術。原位開窗技術是將主動脈覆膜支架先覆蓋弓上分支血管(大部分情況下是左鎖骨下動脈)，然后通過穿刺破膜技術重新開通被覆蓋的分支血管。該技術雖然操作要求較高，有一定推廣難度，但是原位開窗技術也凸顯諸多優勢，如開窗成功率高，支架與血管內壁貼合緊密，內漏發生率低，且創傷小、恢復快。移植物開窗技術，即在體外部分釋放支架，用電灼筆在覆膜支架上燒開需要直徑寬度的開口，該開口將對準目標血管，在支架釋放后既封閉病變又能保持目標血管通暢。該技術操作難度大，技術要求高，需術中準確定位支架及開窗口，較難推廣。

弓部三分支均受累及的主動脈弓甚至升主動脈動脈瘤或Stanford A型夾層的治療，是心臟外科和血管外科醫師共同面臨的一大難題，其核心是如何制定兼顧安全性和有效性的治療方案。我們嘗試在主動脈弓部處理中采用術中預先建立雙側頸動脈轉流，保證術中腦循環灌注持續充足的前提下，再配合覆膜支架激光原位開窗術，逐一重建頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈血供，達到很好的治療效果，除1例術中升主動脈破裂猝死外其余3例均獲得成功，且術后患者恢復良好。

關于腦循環轉流技術，我們認為在行三開窗術前行頸-股動脈轉流(即股動脈鞘管連接遠心端頸動脈鞘管)，本組患者術中測壓顯示頸-頸動脈轉流較頸-股動脈轉流相仿(壓力差為2～4 mm Hg)。故頸-股動脈轉流同樣也可以達到持續充足提供腦循環血供的目的，且具有避免行頭臂干和左頸總動脈開窗及支架過程中，置入球囊或支架對腦循環的影響，并且操作更加方便等的優勢。

開窗的大小建議與所需要重建的動脈開口相當，過小易使支架撐開不完全而影響動脈血供，過大易增加支架內漏風險，我們的經驗是使用由小到大球囊逐級預擴(如2.5、5.0、8 mm)，再置入較血管直徑相同的支架，必要時后擴支架。主動脈根部動脈瘤或夾層患者采用此術式的指征把握非常關鍵。術中應旋轉球管，從不同角度觀察激光光纖、球囊同主體支架的位置關系，確保前者能夠抵住支架上壁而不偏向側壁，迅速、準確開窗。術中可行經顱多普勒持續監測腦循環，以確保腦循環充足，避免術中繼發腦梗塞發生，這也是本研究的后續著力之處。

我們認為在擬行主動脈弓分支血管開窗術前需行全主動脈CT血管造影和術中DSA造影檢查，根據以下幾種情況選擇分支開窗情況：封閉左鎖骨下動脈后，錨定區距離仍<1 cm，可行左頸總動脈開窗；主動脈弓內側病變，可行左頸總動脈+鎖骨下動脈開窗；左鎖骨下動脈與左頸總動脈貼近或共干，單行左鎖骨下動脈開窗不容易定位，可行左頸總動脈+鎖骨下動脈開窗；排除升主動脈夾層累及主動脈瓣膜引發主動脈瓣器質性病變，左(或右)冠狀動脈撕脫或夾層引發明顯心肌缺血表現，夾層累及弓部三分支3種病變情況，且有足夠錨定區，可行頭臂干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開窗。

體外轉流聯合三分支腔內原位開窗技術的應用，不僅簡化弓部血管重建方式，縮短手術操作時間，提高支架釋放的準確性和貼合性，而且較開放手術微創安全，療效確切，手術成功率更高。該術式對于臨床上累及弓部三分支動脈的主動脈疾病的治療具有較強的創新性，進一步突破了TEVAR的腔內治療“禁區”。關于主動脈弓腔內修復聯合體內激光原位開窗覆膜支架植入術的中遠期療效仍在持續隨訪中，同時該術式也需要多中心大規模的臨床研究。

參考文獻

1 Tamura K，Uchida N，Katayama A，et al. The frozen elephant trunk technique for retrograde acute type A aortic dissection．J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(2): 561-565．

2 吳海衛，孫 磊，李德閩，等.腔內修復術治療原發性逆撕型Stanford A型主動脈夾層．中華外科雜志,2016,54(10)：761-765．

3 Kaneko T，Davidson MJ．Use of the hybrid operating loom in cardiovascular medicine．Circulation,2014,130(11)：910-917．

4 郭 偉，許永樂．挑戰主動脈弓：目前證據與未來走向.中國實用外科雜志，2012，32(12)：979-982．

5 蔣嵐杉，王雪鋼，白 斗，等.胸主動脈夾層動脈瘤腔內治療中輸送軌道建立的探討.中國微創外科雜志,2015,15(2)：101-103．

6 鄭 智，劉賦斌，潘友民，等.個體化開窗策略在主動脈疾病腔內修復術中的應用.中國醫師雜志,2015,17(11)：1686-1689．

7 蔡麗生，蔡銘智，陳秋賢，等.Stanford B型主動脈夾層52例報告.中國微創外科雜志,2013,13(10)：899-902．

8 Parisi R，Secco GG，Fattori R. New partadigms in the management of acute type B aortic dissection. Curr Opin Cardiol,2015,30(6):559-565.

9 Xiao Z，Meng W，Zhu D，et al．Treatment strategies for left subclavian artery during total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation．J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(2):639-643．

10 Chen LW，Dai XF，Yang GF，et al．Open-branched stent graft placement makes total arch replacement easier for acute type a aortic dissection．Ann Thorac Surg,2010,89(5):1688-1690．

11 姜 波，辛世杰，王 雷，等．胸主動脈腔內修復術中覆蓋左鎖骨下動脈的回顧性分析.中華外科雜志,2013,51(8)：765-766．

12 Malina M，Sonesson B．In situ fenestration：a novel option for endovascular aortic arch repair．J Cardiovasc Surg(Torino),2015,56(3)：355-362．