達芬奇機器人手術系統在宮頸癌根治術中學習曲線的研究*

翟青枝 葉明俠 于 博 孟元光 李立安

(解放軍總醫院婦產科，北京 100853)

宮頸癌根治術即廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術是早期宮頸癌的主要治療手段，自FDA批準達芬奇機器人應用于婦科手術后，越來越多的研究證明機器人與腹腔鏡手術或開腹手術相比，在宮頸癌的手術治療中具有可行性[1]，淋巴清掃數目及手術并發癥均有改善[2～4]。我國引入達芬奇機器人手術系統后，已在多個外科領域得到應用[5]，各醫療中心也開始培養機器人手術醫師，在制定培養計劃時需要參考各手術的學習曲線。我們根據我院機器人宮頸癌根治術的學習情況總結了學習曲線，供學習機構制定人員培養計劃參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①宮頸活檢明確診斷宮頸癌；②2名高級職稱醫師共同查體，宮頸癌分期在Ⅰa2～Ⅱb；③心肺等重要臟器功能良好，無手術禁忌；④經濟條件支持機器人手術系統。排除標準：①宮頸癌診斷明確，但陰道出血量大，需介入栓塞止血；②臨床分期Ⅱb以上，無手術機會；③心肺功能不能耐受手術或合并癥控制不理想。

按手術先后順序分為3 組，每組30 例，A組2014年4月7日～2015年1月5日，平均每月3.3 例；B組2015年1月7日～4月10日，平均每月7.5例；C組2015年4月11日～6月5日，平均每月10 例。3組一般資料比較除C組年齡較其他組高外，BMI、分期、合并癥無顯著差異(P>0.05)(表1)。合并糖尿病、原發性高血壓者術前控制良好，膽囊、腎結石者結石均在穩定期，無臨床癥狀。

表1 3組患者一般資料比較

*A組2例糖尿病，1例冠心病旁路移植術后，1例膽囊結石；B組2例原發性高血壓，2例糖尿病，1例膽囊結石，1例骨髓增生異常綜合征，1例腎積水；C組7例原發性高血壓，其中5例合并糖尿病，1例合并腎結石

1.2 方法

1.2.1手術團隊 術者均為同一名醫師，有豐富的腹腔鏡婦科腫瘤手術經驗；助手相對固定，由可配合腹腔鏡宮頸癌根治術的醫師擔當；手術室護士為相對固定的機器人組護士。術者、手術室護士均經過正規達芬奇手術操作系統培訓并取得證書。手術資料自術者首次完成機器人下宮頸癌根治術起收集。

1.2.2 手術方法 均行宮頸癌根治術。氣管插管全麻。采取膀胱截石位，頭低腳高30°。氣腹壓力14 mm Hg。達芬奇機器人手術系統安裝：于臍上偏右30°～45° 8 cm處/臍正中上方8 cm處，置入trocar，建立氣腹后安裝機器人鏡頭臂，在鏡頭監視下建立機器人專用trocar，位于臍旁7～8 cm處，與鏡頭trocar呈扇形分布，放置操作臂1、2，分別放置單級電刀/電鏟及雙極鉗。另建立2個trocar輔助，利于助手使用吸引器及無創腸鉗等輔助手術。常規探查盆腹腔臟器、組織；打開側腹膜，暴露髂血管，依次清掃淋巴結；分離、暴露、斷扎子宮動脈；分離膀胱宮頸間隙，打開輸尿管隧道，下推膀胱；分離直腸陰道隔，暴露并切除宮骶韌帶；切斷宮旁組織、主韌帶；切開陰道壁，取出切除的子宮組織，氣囊填塞陰道，連續縫合腹膜及陰道壁。

1.3 觀察指標

手術時間(機器人安裝完畢后，主刀操作臺完成手術所需時間)；術中出血量(術中所有紗布血量+吸引瓶中液體量-沖洗液量，術中紗布為小方紗，全部濕透為5 ml)；清掃淋巴結情況(根據術后病理計算術中清掃淋巴結數)；并發癥(術中并發癥包括術中輸血、臟器損傷等術中發現的異常情況；術后并發癥包括術后感染，晚期臟器損傷等因手術導致的異常情況)；術后復發情況。

1.4 統計學處理

2 結果

C組1例因中轉開腹，未納入統計學分析。手術時間隨手術例數的增加逐漸縮短，A組明顯長于B、C組(P均=0.000)，但B、C組無統計學差異(P=0.416)；3組術中出血量和淋巴結數無顯著性差異(P>0.05)，見表2、圖1～3。

表2 3組患者手術情況比較

*剔除1例中轉開腹

2.2 手術并發癥

A組4例(A1～A4,見表3)，并發癥發生率13.3%；B組1例(B1,見表3)，并發癥發生率3.3%；C組1例(C1，見表3)，并發癥發生率3.5%，3組比較無統計學意義(χ2=3.128，P=0.209)。

2例泌尿系感染術后4～5 d發熱，最高體溫38.5 ℃，尿白細胞最高173.4/μl，給予抗炎、膀胱沖洗等處理后，體溫持續2～4 d后恢復，復查尿常規提示尿白細在10～15/μl，均于術后7 d出院。1例術前因陰道出血導致貧血，血常規Hb 69 g/L，雖然術中出血500 ml，術后積極給予輸血治療，其中紅細胞6 U，血漿6 U，術后第2天復查血常規Hb 104 g/L，術后恢復良好，按期出院。1例下肢靜脈血栓術后第7天自覺左側小腿疼痛，血管超聲提示肌間靜脈血栓，4.3 cm ×0.9 cm，加壓管腔不完全消失，給予制動、抗凝治療后，術后第10 天專科評估后安全出院。1例下腔靜脈破裂術中及時中轉開腹，請血管外科臺上會診，協助靜脈修補，術后無內出血情況。

圖1 手術例數與手術時間 圖2 手術例數與術中出血量 圖3 手術例數與清掃淋巴數

編號年齡(歲)分期先期化療術中出血量(ml)手術時間(min)病理并發癥A150Ⅰb2無300300鱗癌泌尿系感染A239Ⅰb2靜脈1個療程500280鱗癌輸血1100mlA351Ⅰb2無100220鱗癌泌尿系感染A463Ⅰb1無100173鱗癌下肢靜脈血栓B135Ⅰb1無50230腺癌術后感染、出血C151Ⅱb靜脈2個療程4400500鱗癌下腔靜脈破裂

2.3 術后隨訪

所有患者術后門診及電話隨訪至2016年5月。A組失訪1例，29例隨訪16～25個月，(19.7±3.1)月，3例復發或轉移(A1～A3,見表4)，其中1例因陰道殘端復發引發陰道出血，另2例無明顯陰道出血、腹痛等不適。B組失訪1例，29例隨訪13～16個月，(14.6±0.8)月，3例復發(B1～B3,見表4)，其中2例陰道殘端復發，1例伴陰道出血，另1例無明顯陰道出血、腹痛等不適，復發率10.3%(3/29)。C組30例隨訪11～13個月，(11.9±0.8)月，無復發，其中1例因心理因素自殺，其余患者無明顯陰道出血、腹痛等不適。6例均為鱗癌，術中均無淋巴轉移，手術切緣均未見腫瘤組織殘留，無手術并發癥，見表4。

表4 6例復發或轉移情況

3 討論

3.1 機器人手術的優勢

隨著微創觀念的推廣，技術的進步，越來越多的宮頸癌患者接受腹腔鏡宮頸癌根治術。達芬奇機器人操作系統相對傳統腹腔鏡的優勢更為明顯。多項研究證實，機器人手術在婦科的廣泛應用及優勢[6]，主要優勢有以下幾點[7，8]：①優于腹腔鏡的顯示系統。3D的視野更利于分辨腹腔臟器的位置，避免誤傷,這一點對于婦科腫瘤的手術尤為重要；②震顫過濾系統，7個維度的靈活手臂，提高手術操作的精準性；③機器鏡頭臂，提高鏡頭的穩定性，避免因鏡頭抖動導致誤傷，同時鏡頭由主刀醫生控制，暴露術野更為直接。

3.2 機器人宮頸癌根治術的學習曲線

機器人各種術式的學習曲線不盡相同[9]，其中宮頸癌根治術的學習曲線是30 例，這與前期研究相符[10，11]。回顧前期機器人手術學習曲線的相關文獻可以看出，機器人手術時間由機器安裝時間和操作臺手術時間兩部分組成，學習曲線相符。但在本次研究中，機器人安裝時間未納入分析，主要原因為：本機構多科室長期使用達芬奇機器人，手術室配合人員經專業培訓，多次操作后再與此次術者配合，操作熟練，已度過學習初期。手術操作時間A組較其余2組明顯延長(P均=0.000)，但B、C組無統計學差異(P=0.416)。因此，機器人下宮頸癌根治術的學習曲線為30例。

3組術中出血量、清掃淋巴結數無明顯差異(P>0.05)。此2項指標主要與機器人手臂操作掌控程度及盆腔解剖熟悉情況有關。結合術者個人情況，考慮熟練操作腹腔鏡完成宮頸癌根治術的高年資醫生進一步學習機器人宮頸癌根治術時，學習初期的主要內容為機器人操作臺本身的操作規程及手術視野的適應。盆腔解剖在前期手術過程中應已熟練掌握。在學習曲線的前期，可以緩慢操作機器臂，用時間換取操作的穩定性，盡量減少不必要的術中出血，及遺漏淋巴結的情況。在完成30例后對機器人的操作已達到穩定，故手術時間、術中出血量及清掃淋巴結數均無統計學差異(P>0.05)。本研究患者術中出血量50～500 ml，較前期研究范圍大[12]，可能與入組患者中先期化療相關。

3.3 手術并發癥分析

3組患者手術并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)，考慮原因為：①術者已有相應的腹腔鏡手術基礎，對于此類手術并發癥的控制及處理有一定經驗；②3組手術基數為29～30例，樣本量小，大樣本統計后可能會有差異。

1例術前行1個療程先期靜脈化療，術前重度貧血，Hb 69 g/L，白細胞、中性粒細胞及血小板正常范圍內，排除先期化療導致的骨髓抑制。術中出血500 ml，輸血1100 ml。術中出血多考慮主要原因為：①術前貧血，對失血耐受性差；②先期化療對腫瘤組織有殺傷作用的同時，對宮旁正常組織產生影響，局部組織彈性差，易出血。

下肢靜脈血栓形成是婦科腫瘤術后常見并發癥，主要原因：①婦科手術體位為截石位，并呈頭低腳高位，易于產生血栓；②腫瘤患者手術、麻醉時間長[13]，血栓風險高；③高齡、血液高凝、血流滯緩[14]。本例63 歲，高齡，手術時間173 min，考慮為術后下肢靜脈血栓的主要原因為高齡、手術時間及體位所致。建議手術當天穿彈力襪至術后自主活動后，并在術后24 h后給予低分子肝素鈣預防血栓形成。

泌尿系感染為宮頸癌根治術后常見并發癥，主要原因為術中分離輸尿管過程中的損傷，術后長期留置尿管。我科宮頸癌根治術前常規放置輸尿管導管(雙J管)預防輸尿管損傷。故輸尿管損傷發生幾率低，但因術前膀胱鏡下放置輸尿管導管，泌尿系感染風險增高。術后護理中除日常飲水、常規抗生素預防感染外，可行膀胱沖洗，減少泌尿系感染率。

1例下腔靜脈損傷51歲，Ⅱb期，術前行2個療程靜脈先期化療。無手術史，盆腔無明顯粘連。打開后腹膜時下腔靜脈處電器械損傷，導致出血，考慮雙極電凝止血效果理想，使用電凝止血后，血管損傷處擴大，出血增多，迅速給予小方紗壓迫止血，中轉開腹，并請血管外科臺上會診，予以縫合，完成宮頸癌根治術。因兩側宮旁及輸尿管受侵，行部分輸尿管切除聯合端端吻合術。膀胱受侵，術中切除部分膀胱組織。手術時間500 min，出血4400 ml，輸1800 ml血紅蛋白+1110 ml血漿。術后膀胱陰道瘺，經保守治療后好轉。

3.4 術后隨訪

3組門診和電話隨訪術后復發或轉移6例，A、B組各3例，C組無復發或轉移。宮頸癌術后短期復發易發生術后3個月內，可能與術前評估及手術范圍不足相關。術后13個月后仍有復發，可能與疾病進展及術后輔助治療不及時有關。

3.5 機器人手術學習初期入組標準

現在認為機器人手術的缺點為手術時間長，費用高[15]。我們認為隨著相關操作的熟練，操作系統及手術器械的改進，手術時間有望逐漸縮短。但機器人手術相關耗材的費用仍將在一段時間內阻礙此系統的推廣。根據本研究，我們建議嚴格控制機器人宮頸癌根治術的入組標準，認真對待每一臺手術，避免因疏忽導致的并發癥，建議學習階段入組標準為：①年齡<70歲，心肺功能良好，原發性高血壓、糖尿病等合并癥控制良好，無活動性病變；②早期、初治病例，無多次手術史，盆腹腔情況良好；③經濟情況良好。隨著手術例數的增多，在完成60例后入組患者的年齡稍有增加，對手術及預后無明顯影響。其他入組標準是否可以隨著手術例數的增加而放寬有待后續研究進一步探討。

3.6 機器人手術系統的發展趨勢

機器人技術的3D視野和靈活的機械臂，雖不能使學習曲線較腹腔鏡大為縮短[16]，但在學習后期的精細程度上明顯超越腹腔鏡，較腹腔鏡技術可以完成更為復雜的手術，必將取代腹腔鏡而廣泛應用于臨床，但還需要縮小體積，降低成本。

參考文獻

1 Sert MB, Abeler V. Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy: comparison with total laparoscopic hysterectomy andabdominal radical hysterectomy; one surgeon’s experience at the Norwegian Radium Hospital. Gynecol Oncol,2011,121(3):600-604．

2 Kruijdenberg CB, van den Einden LC, Hendriks JC, et al. Robot-assisted versus total laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer, a review. Gynecol Oncol,2011,120(3):334-339.

3 Ko EM, Muto MG, Berkowitz RS, et al. Robotic versus open radical hysterectomy: comparative study at a single institution. Gynecol Oncol,2008,111(3):425-430.

4 Maggioni A, Minig L, Zanagnolo V, et al. Robotic approach for cervical cancer: comparison with laparotomy: a case control study. Gynecol Oncol,2009,115(1):60-64.

5 嵇 武,李 寧,黎介壽.我國手術機器人外科面臨的機遇與挑戰.中國微創外科雜志,2012,12(7):577-579.

6 Lim PC, Kang E, Park DH. A comparative detail analysis of the learning curve and surgical outcome for robotic hysterectomy withlymphadenectomy versus laparoscopic hysterectomy with lymphadenectomy in treatment of endometrial cancer: a case-matched controlled study of the first one hundred twenty two patients. Gynecol Oncol,2011,120(3):413-418.

7 O’Neill M, Moran PS, Teljeur C, et al. Robot-assisted hysterectomy compared to open and laparoscopic approaches: systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet,2013,287(5):907-918.

8 Lee YS, Chong GO, Lee YH, et al. Robot-assisted total preservation of the pelvic autonomic nerve with extended systematiclymphadenectomy as part of nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer,2013,23(6):1133-1138.

9 蘭遠志,曾冬竹,張 超,等.達芬奇機器人直腸癌根治術的學習曲線.中國微創外科雜志,2014,14(6):490-493.

10 Yim GW, Kim SW, Nam EJ, et al. Learning curve analysis of robot-assisted radical hysterectomy for cervical cancer: initial experience at a single institution. J Gynecol Oncol,2013,24(4):303-312.

11 曹莉莉,徐惠成,陳 勇,等.達芬奇機器人手術系統在宮頸癌廣泛子宮切除手術中學習曲線的研究.實用婦產科雜志,2015,31(9):705-708.

12 Yim GW, Kim YT. Robotic surgery in gynecologic cancer. Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(1):14-23.

13 張柏根,薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素.中國實用外科雜志,2003,23(4):197-200.

14 葉任高,陸再英,主編.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社,2004.353.

15 Turchetti G, Palla I, Pierotti F, et al. Economic evaluation of da Vinci-assisted robotic surgery: a systematic review. Surg Endosc,2012,26(3):598-606.

16 Tahmasbi Rad M, Wallwiener M, Rom J, et al. Learning curve for laparoscopic staging of early and locally advanced cervical and endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet,2013,288(3):635-642.