腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝疝：附8例報告

向東洲 汪 羽 盧宗耀 王康太 馮 力 柯銀濤 張 弢

(湖北恩施土家族苗族自治州中心醫院 武漢大學恩施臨床學院小兒外科，恩施 445000)

腹股溝斜疝嵌頓是新生兒外科常見急診疾病之一，是兒外科需要緊急處理的疾病之一[1]。新生兒一方面腸管薄弱，另一方面缺乏可靠的主訴，發生嵌頓易引起睪丸、卵巢或輸卵管及腸管壞死，需手術干預[2]。腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已逐漸取代傳統手術，但腹股溝嵌頓疝則被認為是腹腔鏡手術的禁忌證[3]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，多中心已成功開展腹腔鏡腹股溝嵌頓疝手術[4]，但由于新生兒自身的特點及麻醉水平的高要求，對于新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的腹腔鏡治療報道較少。2016年1月～2017年5月，我科開展腹腔鏡治療新生兒嵌頓疝8例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男4例，女4例。年齡19～25 d，平均23 d。左側3例，右側5例。均表現為哭鬧伴腹股溝區不可還納包塊。嵌頓時間<12 h 3例，>12 h 2例，3例嵌頓時間不詳。3例有明顯腹脹伴嘔吐，1例男性患兒陰囊皮膚發紅，腫脹明顯，該4例腹部平片均提示腸梗阻，另4例腹部平片正常。8例B超均提示腹股溝斜疝嵌頓(圖1)。血常規3例正常，5例白細胞及中性粒細胞升高(白細胞13×109/L～16×109/L，中性粒細胞78%～86%)。術前均給予糾酸、維持水電解質平衡。

病例選擇標準：新生兒嵌頓性腹股溝疝診斷明確，無嚴重心肺疾病等腹腔鏡手術禁忌；一般情況較好，無發熱、血便、腹腔積液等疝內容物壞死表現。

1.2 手術方法

平臥位，頭低腳高傾斜15°，留置胃管、尿管。氣管插管全身麻醉，氣道壓維持在30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以內，呼氣末CO2分壓(PETCO2)維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

切口：沿臍正中做5 mm縱行切口置入5 mm trocar，置30° 5 mm腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在5 mm Hg，臍部左側做3 mm橫切口至皮下脂肪層，腔鏡監視下，左手在前掌握深度并稍加旋轉，右手發力置入3 mm操作鉗(免trocar)。

嵌頓疝復位：①觀察腹腔內情況，腹腔滲液顏色及性狀，檢查嵌頓的組織器官及血運情況，確定有無明顯壞死、穿孔征象；②腹腔鏡監視下手法復位(右手捏嵌頓物下部，沿腹股溝方向均勻加壓上擠使疝內容物還納)，如果手法復位困難，腔鏡下用3 mm無損傷鉗牽拉腸管，輔助復位。復位成功后檢查腸管是否有腸穿孔、腸壁淤血、漿膜破裂等情況；女性患兒應檢查卵巢、輸卵管等情況。對疝內容物血運情況可疑者，腹腔鏡下噴灑熱鹽水并觀察。對麻醉后疝內容物自行回納者，腹腔鏡下檢查小腸、結腸及大網膜。

疝囊高位結扎：復位成功后，于患側疝內環口相應體表投影處切開皮膚1～2 mm，將帶線克氏針經此切口刺入腹股溝管內環處，在腹膜外沿內環口的內半周順腹膜走行，至內環口內下方穿出腹膜，用操作鉗將線的一端送入腹腔內，保留線的另一端在體外，緩慢退出穿刺針至原穿刺點腹膜前間隙，不全部退出針體。調整針尖方向，同法行腹膜外潛行穿刺內環口的外半周，至第一針匯合處穿出，拉動體外的絲線，確認后操作鉗將腹腔內絲線套住，將體外絲線連同穿刺針全部退出。至此，絲線完整環繞內環口一周。擠壓陰囊及腹股溝管(會陰部)將疝囊內CO2氣體排出，皮下打結剪線，將腹股溝區皮膚及皮下組織提起，使線結深埋于皮下深層。若有對側隱匿性疝，一并手術。

2 結果

8例均在腹腔鏡下完成疝囊高位結扎術。手術時間15～25 min,平均21.1 min。術中見3例男性患兒嵌頓疝內容物為腸管，復位后腸管顏色呈紫紅色，并逐漸轉為紅潤(圖2)，其中2例發現對側疝，一并手術；1例男性嵌頓疝內容物為孤立闌尾(Amyand疝)(圖3)，復位后見闌尾呈化膿性炎癥，行腹腔鏡下闌尾切除，疝囊遠端沖洗，疝囊高位結扎后疝囊遠端留置橡皮引流片，術后2 d拔除；2例女性患兒嵌頓疝內容物為卵巢，且復位后卵巢顏色轉為紅潤(圖4)，其中1例發現對側隱匿性疝，一并手術；1例女性患兒嵌頓疝內容物為回腸腸管(圖5)，復位后腸管顏色逐漸轉為紅潤；1例女性患兒麻醉狀態下疝內容物自行復位(圖6)。術后4～5 d均出院。8例門診隨訪6～12個月，平均8個月，未出現復發、線結排異反應等。

圖1 B超提示疝嵌頓 圖2 男性，嵌頓疝內容物為腸管，復位后腸管顏色呈紫紅色 圖3 男性，嵌頓疝內容物為闌尾，復位后見闌尾化膿 圖4 女性，嵌頓疝內容物為卵巢，復位后卵巢顏色轉為紅潤 圖5 女性，嵌頓疝內容物為回腸腸管，正復位中 圖6 女性，疝內容物已自行復位

3 討論

嵌頓性腹股溝斜疝臨床表現比較隱蔽，容易漏診、誤診，如不能及時恰當處理，易造成腸管及睪丸壞死等嚴重并發癥[5]。尤其針對新生兒，家屬往往不能準確表達具體嵌頓時間，特別是女性新生兒，因其嵌頓內容物常為卵巢或輸卵管，故新生兒不宜手法復位，往往需要手術治療。

3.1 新生兒腹腔鏡嵌頓疝的復位方法

全麻后新生兒無哭鬧，無抵抗，加上肌松藥物的作用，腹壁肌肉完全松弛，有利于疝內容物回納腹腔[6]，復位一般不難；但新生兒腸壁薄，腸管嵌頓水腫，需注意手法復位的力度，以免導致腸管損傷。術者右手捏嵌頓物下部，沿腹股溝方向均勻加壓上擠使疝內容物還納，對復位較困難者，可以用無損傷鉗牽拉腸管，協助復位。因新生兒腸管壁很薄，使用無損傷鉗應沿著腹股溝管縱軸方向小心持續牽拉結合手法復位，切忌粗暴應用分離鉗提拉腸管，導致腸管穿孔。伍崗泉等[6]報道，對腹腔鏡輔助手法復位困難者，于下腹壁做一1.5 cm小切口，經此切口剪開腹外斜肌腱膜，松解外環后手法復位。宋斌等[4]對16例嵌頓性腹股溝斜疝經充分的肌肉松弛、適當的外力擠壓及無損傷鉗牽拉均未能復位，用腸鉗探查狹窄部位，置入電凝鉤、超聲刀于內環口狹窄部位的外側分數次鉤開、切開狹窄環，回納嵌頓腸管。復位較困難者果斷選擇開放手術，避免反復操作及氣腹時間過長出現并發癥。對復位后疝內容物血運可疑者，可腔鏡下噴灑熱鹽水觀察。本組8例中，1例麻醉狀態疝內容物自行復位，余7例中5例手法復位成功，2例用無損傷鉗結合手法復位成功，未出現腸管副損傷。

3.2 新生兒腹腔鏡嵌頓疝手術中行內環口結扎的方法及注意事項

新生兒嵌頓疝由于腸管嵌頓，梗阻以上腸管擴張、水腫，腹腔空間更小，疝囊水腫，易撕裂，增加了新生兒腹腔鏡手術的難度。腹腔鏡下疝囊高位結扎已是比較成熟的技術，各單位所利用的工具及帶線方法不一。目前利用雪橇針、帶線穿刺針、硬膜外穿刺針[7]、氣腹針連同采血針[8]、自制單孔縫合針[9]以及我們前期報道的改制硬膜外穿刺針[10]等方法均需要2次穿刺及2次穿線，不僅增加手術步驟及穿破腹膜的機會，延長手術時間，同時增加腹壁組織損傷，導致在結扎疝囊頸時結扎過多被蓋組織，術后皮下異物感明顯[11]。本組采用的方法有所區別，僅需一次穿線，一次穿刺，在內半周腹膜穿刺后，不全部退出體外，至原穿刺點腹膜前間隙，變換針體方向，行外半周腹膜穿刺，在輔助鉗的操作下進行套線，內環口環繞的操作十分簡單，尤其針對新生兒手術。我們的操作體會是：術前應留置尿管、胃管以增加腹腔操作空間；動作輕柔，腔鏡下監測操作鉗的每一步走向，避免損傷腸管；拉動體外絲線同時仔細辨認腹腔內套線與被套線；內環口腹膜穿刺需完整繞內環口一周，不遺留腔隙。本組8例術后恢復良好，隨訪6～12個月無復發，未出現線結反應。

3.3 Amyand疝的術中處理

本組1例為Amyand疝，是一種特殊類型嵌頓疝，其嵌頓疝內容物為闌尾，處理方法不同于一般嵌頓疝。根據疝內容物包含不同闌尾病理類型將Amyand疝分為4型[12]：Ⅰ型，正常闌尾；Ⅱ型，急性闌尾炎；Ⅲ型，急性闌尾炎合并腹膜炎(疝囊積膿)；Ⅳ型，急性闌尾炎合并其他腹部病變。該分類方法主要適用于成年人，針對不同的類型選用補片或不用補片修補，對兒童患者指導意義有限。2013年沈楨等[13]對此類疝提出具有實用價值的簡潔分類：A型，以回盲部嵌頓為主，闌尾隨回盲部進入疝囊，發生闌尾嚴重病變的概率很小；B型，僅闌尾嵌頓，或以闌尾嵌頓為主，回盲部隨闌尾進入疝囊，此型起病隱匿，癥狀不典型。本例為B型，治療主要是對合并闌尾炎及疝囊遠端的處理，不同單位有不同的經驗。閆學強等[14]于2011年報道腹腔鏡下Amyand疝的處理，認為三孔法腹腔鏡闌尾切除同時疝囊(或未閉的鞘狀突)高位結扎術是安全、可行的。腹腔鏡闌尾切除技術已成熟，但各單位方法不一。李炳等[15]提出經臍部延長切口提出闌尾將其切除。也可采用腹腔鏡下臍部雙孔法結合右下腹懸吊闌尾根部切除闌尾[16]。本例Amyand疝采用常規三孔法行闌尾切除。針對疝囊內化膿的闌尾，手術的另一關鍵是預防疝囊遠端感染。為避免和減少遠端疝囊感染，遠端需放置引流條，可起到充分引流的效果；目鏡直視下操作鉗經內環口進入陰囊遠端，頂起陰囊皮膚，體外用尖刀劃開被頂起的陰囊皮膚，操作鉗尖端戳出皮膚，鉗夾橡皮引流條帶入疝囊頸處；注意橡皮條近端不超過疝囊頸，防止結扎疝囊時將其扎住，術后不易拔出。為防止橡皮條脫落，橡皮條遠端可固定在陰囊皮膚。本例患兒術后恢復良好，無陰囊感染。

腹腔鏡下治療新生兒嵌頓疝不同于大齡兒童嵌頓疝手術，因為新生兒對CO2氣腹的耐受能力較差，胸廓接近圓形，呼吸肌不發達，呼吸運動主要靠膈肌的升降來維持，而人工氣腹造成的腹內壓升高會導致膈肌上移，呼吸運動受限。要求手術室護士具有新生兒專業知識，掌握新生兒麻醉特點以及緊急情況下協助麻醉醫師搶救新生兒的技能。同時需要手術醫師熟練的操作技巧和對特殊類型嵌頓疝熟練處理，以及麻醉醫師高水平的技術。本組8例均順利完成手術，與麻醉醫師及新生兒專科護士團隊的努力密不可分。我們認為，對初學者，腹腔鏡技術不熟練者，以及無新生兒專科護士，無新生兒麻醉設備和技術的單位，不建議行腹腔鏡手術，建議行傳統開放手術。

參考文獻

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