盆腔動脈栓塞術治療難治性產后出血

趙 亮 孫麗芳 鄭秀麗 劉靜芳 鄭 蓉 呂青青 余寅濤 張 晗

(北京積水潭醫院婦產科，北京 100035)

難治性產后出血是指產后24 h內或產褥期發生的嚴重而致命性的出血，子宮收縮劑、按摩子宮等保守性措施均不能止血，必須采用手術治療，且出血量在1000 ml以上[1]。臨床上對難治性產后出血常采取的保守性手術方法有宮腔填塞紗條或球囊、盆腔血管結扎、盆腔動脈栓塞術(pelvic arterial embolization，PAE)、子宮壓迫縫合等，通過以上方式均不能止血者，在知情同意下行子宮切除術[2]。PAE已經成為婦產科治療難治性產后出血的首選治療方案，具有止血時間短、創傷小且保留子宮等優勢。2014年1月～2017年5月我科采用PAE治療難治性產后出血19例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，22～37歲，(30.9±4.5)歲。出血發生于產后24 h內15例，產褥期4例。我院分娩16例，外院轉診3例。初產婦16例，經產婦3例。分娩孕周(38.0±2.0)周，孕次(2.3±1.3)次，產次(1.2±0.4)次。產后出血原因：軟產道損傷8例，子宮乏力因素6例，胎盤因素5例(包括胎盤植入1例、前置胎盤4例)。3 例多種因素導致產后出血，其中2例宮縮乏力合并胎盤因素，1例宮縮乏力合并羊水栓塞。6例存在DIC，9例血流動力學不穩,表現為血小板減少(5×109/L～9×109/L),凝血酶原時間(PT)延長(16 s～不凝)，活化部分凝血活酶時間(APTT)延長(55 s～不凝)。從分娩到PAE中位間隔時間5.1 h(1.5～52.0 h)，其中外院轉診患者中位間隔時間12.8 h(8.0～24.0 h)，我院分娩中位間隔時間3.5 h(1.5～6.0 h)。

病例選擇標準：產后24 h內或產褥期出血量>1000 ml，經藥物和按摩子宮等保守性措施不能有效止血。

1.2 方法

在介入放射科使用數字減影血管造影機行PAE。局部麻醉下經右側股動脈入路放置鞘管，先行盆腔動脈造影，判斷有無明確出血點和超選擇栓塞血管，根據出血血管的位置和粗細程度選擇栓塞劑，遠端末梢動脈出血選擇明膠海綿顆粒，較粗大動脈主干選擇彈簧圈為栓塞劑。栓塞封堵完成后復行造影證實出血停止后，拔除導管局部加壓包扎。

1.3 療效判定

PAE的效果評估分為技術成功和臨床成功。技術成功定義為通過血管造影確認出血停止，或子宮動脈、髂內動脈栓塞確切[3]：臨床成功定義為PAE后出血停止，住院期間無須再次PAE或其他手術干預措施[4]。DIC和血流動力學不穩診斷參照國際血栓與止血學會標準[4，5]。

2 結果

19例PAE術中見盆腔血管增粗扭曲，栓塞后出血動脈造影劑外溢征象消失，技術成功率100%。栓塞43根動脈，其中栓塞雙側子宮動脈16例(圖1)，右側陰部內動脈+雙側子宮動脈+雙側髂內動脈主干1例，雙側髂內動脈主干1例，雙側子宮動脈+雙側髂內動脈主干1例。17例明膠海綿栓塞，2例彈簧鋼圈栓塞。18例PAE后陰道出血立即停止，生命體征平穩，臨床成功率94.7%(18/19)，1例胎盤前置，經二次PAE后達到臨床成功。19 例均保留子宮。

12例PAE術后轉至ICU病房，ICU入住時間(2.1±0.6)d。未發生穿刺部位血腫、血管破裂、局部壞死等近期并發癥。8例PAE后出現發熱(體溫≥38.5 ℃)，持續時間1～3 d，其中3例進行血培養，結果均為陰性。19例隨訪6～36個月，中位隨訪時間12個月：均恢復規律月經，月經恢復時間(12.6±0.7)月，其中11例經量無明顯改變，1例經量增多，7例經量減少(5例婦科盆腔彩色超聲檢查提示子宮內膜薄，其中3例性激素水平檢測，1例提示雌激素水平低下)。

3 討論

在發展中國家，產后出血是孕產婦死亡主要原因[6]。PAE治療產后出血以髂內動脈為解剖學基礎，根據顯影結果向出血動脈注入栓塞劑[7]。選擇PAE栓塞劑的首要原則是既可在短期內栓塞動脈迅速止血，也可在短期內降解，以保證子宮的遠期供血[8]，我院較多選用明膠海綿顆粒。

難治性產后出血PAE部位取決于盆腔動脈造影結果，一般多主張首選選擇性較強的雙側子宮動脈栓塞術[9]。本組16例行雙側子宮動脈栓塞術，術中止血確切，術后月經恢復迅速，發熱等副反應輕微。隨著技術進步和經驗積累，PAE禁忌逐漸被突破。本組術前6例診斷顯性DIC，9例血流動力學不穩定，在糾正凝血功能障礙及抗休克治療同時施行緊急PAE，均止血成功。在DIC和失血性休克患者中PAE成功率僅為71.5%[10]。胎盤植入的患者，盆腔栓塞失敗率60%，需要謹慎PAE決策[11]。我們體會一旦發生DIC，應果斷優先采用PAE，而非子宮切除，以免延誤時間導致出血量和輸血量增加，增加產褥病率。我們的經驗包括：①PAE醫師經驗豐富，形成完整流程和救治體系；②產后出血的早期發現,重視分娩過程中的生命體征監測；③危重癥患者搶救平臺。北京積水潭醫院在危重癥患者救治傳統優勢，完善ICU支持平臺，多學科聯動及密切合作尤為重要。目前，PAE已經成為難治性產后出血保守治療后的首選治療。

圖1 雙側子宮動脈栓塞 A.右側子宮動脈造影劑外溢；B.左側子宮動脈造影劑外溢；C.栓塞后的右側子宮動脈；D.栓塞后的左側子宮動脈

難治性產后出血的原因不同于普通產后出血。宮縮乏力是普通產后出血的最主要原因，約占 80%[12]。本組軟產道損傷因素占42.1%(8/19)，宮縮乏力因素占31.6%(6/19)，胎盤因素占26.3%(5/19)。在臨床實踐中更多軟產道損傷采用PAE。相比宮縮乏力，軟產道損傷發現較晚，陰道出血與貧血程度和患者自身感受不相符合，需要在產后24 h內密切關注陰道出血、軟產道切口、軟產道血腫和患者生命體征，往往病情隱匿。軟產道因素出血較難通過手術縫合止血，經過一段時間出血，軟產道血腫多遷延和擴大，較難探查和縫合產道血腫腔隙，且出血后軟產道組織糟脆，邊界不清楚，較難縫合止血，這也是施行PAE原因。在臨床孕產婦管理中，積極使用縮宮素、規范管理第三產程和按摩子宮的臨床價值是肯定的[13]。

PAE治療難治性產后出血用時短、創傷小且有保留子宮等優勢，優于雙側髂內動脈結扎術及全子宮切除術[14]。PAE最常見并發癥為栓塞后自限性發熱，重大并發癥不常見，總并發癥發生率低于7%[15]。PAE影響月經及生育功能的研究目前還沒有大規模隨機研究。本組19例均恢復月經，7例月經量減少，月經量減少可能原因包括：栓塞導致的子宮局灶性缺血，感染、內分泌因素和較大量產后出血影響垂體功能。

本組7例月經量減少，其中5例彩色超聲提示子宮內膜薄，值得臨床重視。PAE術后采用CT檢測子宮內膜和肌層厚度，二者均變薄，認為PAE后缺血壞死和炎癥反應是主要原因[16]。Kim等[17]對24例PAE導致嚴重子宮缺血性壞死行子宮切除的研究顯示，栓塞后宮腔內積血和感染是子宮壞死切除的主要原因。核磁共振成像技術也顯示PAE引發子宮內膜和平滑肌層發生炎性水腫和缺血壞死[18]，其中腫瘤壞死因子(TNF-α)起重要作用，這些可能影響子宮內膜生理和病理過程[19]。保留生育功能是PAE的重要優勢，但是尚缺乏對月經、未來妊娠和生育結局長期評估[20]，有個案報道使用PAE后導致膀胱壞死，特別是在使用某些特殊栓塞材料[21]。

隨著技術進步和設備更新，介入栓塞治療適應證逐漸擴大。本組6例行PAE時已達到顯性DIC診斷，9例PAE前血流動力學不穩定，止血有效率為100%，表明DIC并非PAE禁忌。PAE前數字化三維重建技術對血管進行評估是一種有效方法。術前可清晰了解盆腔及子宮周圍血管走行及出血特點[22]。

難治性產后出血的發病率隨著二胎政策放開逐漸上升，臨床更關注微創技術在難治性產后出血中的顯著優勢，PAE以其而創傷小、危險性低、效果好等優點可與外科治療相媲美，在部分醫院成為產后出血保守治療無效后的一線治療方案。

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