鐘表盤綜合定位法單操作孔胸腔鏡在高齡(≥70歲)肺腫瘤患者中的應用

錢 俊 周 超 沈宇舟 李文濤

(上海市胸科醫院胸外科，上海 200030)

隨著老齡人口的增加，高齡(≥70歲)肺腫瘤患者數量急劇增加，惡性的比例也越來越高[1]。對于高齡肺腫瘤患者，如何進行腫瘤精準定位是一個復雜的問題。常見的定位方法有Hookwire定位、亞甲藍染色、電磁導航定位、3D三維重建等[2～6]。2015年我們提出鐘表盤綜合定位法[7]，認為鐘表盤綜合定位法對胸腔鏡下肺內結節的定位簡單、有效、實用。本研究回顧性分析2016年3～6月我院采用鐘表盤綜合定位法行單操作孔胸腔鏡治療48例高齡(年齡≥70歲)肺腫瘤患者的臨床資料，探討其安全性、可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男27例，女21例。年齡70～87歲，(73.2±4.1)歲。咳嗽、咳痰12例，36例體檢行胸部CT檢查發現肺部腫瘤。均行CT檢查，病灶位于右上葉14例，右中葉2例，右下葉7例，左上葉15例，左下葉7例，右上、下葉2例，左上、下葉1例。病灶直徑<10 mm 20例，10～20 mm 18例，>20 mm 10例。隨訪6～12個月肺病灶持續存在。術前均未明確診斷，未行放化療，術前檢查(血尿便常規、血生化、傳染病全套、心電圖、肺功能、心臟彩超等)無明顯異常，無嚴重合并癥，無明顯手術禁忌證。

病例選擇標準：按照中國肺部結節分類、診斷與治療指南(2016年版)[8]篩選病例。

1.2 方法

雙腔氣管插管，全麻，健側臥位，術側肺塌陷。胸腔鏡顯示器位于患者背側，術者與一助手均位于患者腹側。根據病灶位置，于腋前線第6或第7肋間做一長約1 cm切口，置入trocar和30°胸腔鏡，直視下于腋中線(女性避開乳腺)第3肋間或第4肋間做一2 cm操作孔，置入切口保護套。使用電刀、分離鉗、腔鏡切割閉合器、氬氣電刀等器械完成手術。術前常規不定位。采用鐘表盤綜合定位法完成術中定位：參照胸腔內明顯解剖標志，右胸以奇靜脈和右下肺靜脈為標記，左胸以主動脈弓和左下肺靜脈為標記，分為上、中、下三個部分。右側病變將胸部CT順時針旋轉90°(圖1A、B)，左側病變將胸部CT逆時針旋轉90°(圖1C、D)，術側腋中線為12點方向，準確定位病變位置，在此范圍內尋找病灶。將胸腔鏡鏡頭方向調整成正常的上下位置，上方(12點)為腋中線內側胸壁，下方為肺和心臟。翻轉病灶所在肺葉找到奇靜脈、左/右下肺靜脈和主動脈弓等解剖標志，依據術前所分的上、中、下3個部分，結合病變所在鐘表盤點數，確定病灶位置。對于定位困難者，在胸壁內側標記出肺靜脈、主動脈弓和下肺靜脈的位置，囑麻醉醫生鼓肺，在肺膨脹狀態下確定病灶所在鐘表盤點數(圖2)。常規送術中快速病理，若為惡性肺腫瘤，根據患者意愿送檢EGFR基因檢測。術后2～3周第1次術后復診，以后每3個月復診一次，共2年。

圖1 鐘表盤法定位法：右側病變術前CT(1A)，順時針旋轉90°后病變約位于9點鐘方向(1B)；左側病變術前CT(1C)，逆時針旋轉90°后病變約位于3點鐘方向(1D) 圖2 右上肺腫瘤，CT見約位于1點鐘方向，且位于奇靜脈上方，屬右上部分(2A)，術中定位右肺腫瘤(吸引器所指方向)約位于1點鐘方向行病灶切除(2B)

2 結果

48例均于全胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸，無圍術期死亡。均找到目標病灶，行肺葉切除8例，肺段切除19例，楔形切除21例，其中1例因第11組淋巴結轉移補做肺葉切除術，1例因切緣陽性擴大切除范圍。手術時間24～154 min，(54.5±25.5)min。術中出血量50～500 ml，(83.8±72.9)ml。術后留置胸腔引流2～12 d，(4.5±2.2)d。術后住院時間2～12 d，(4.9±2.3)d。

術后病理：惡性40例，包括腺癌29例，鱗癌8例，神經內分泌癌1例，大細胞癌1例，小細胞肺癌1例；其余8例為良性，包括肺內淋巴結3例，錯構瘤2例，肉芽腫2例，碳末沉著1例。術后國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control,UICC)第八版TNM分期，ⅠA1期15例，ⅠA2期15例，ⅠA3期5例，ⅠB期2例，ⅡA期2例，ⅡB期1例。27例惡性標本做EGFR基因檢測，18外顯子突變1例，19外顯子突變7例，20外顯子突變1例，21外顯子突變10例，其余8例無外顯子突變。

48例隨訪9～12個月，(10.5±1.0)月。無死亡。1例術后6個月肋骨轉移(肺腺癌，EGFR19突變陽性)，靶向藥物治療6個月，腫瘤無明顯進展。

3 討論

目前，胸外科術前常采用CT引導下Hookwire定位，而CT引導下亞甲藍染色雖也可用于定位，但可能會出現染色區域增大，定位不夠準確，無法精準找出靶向病灶[2～6]。近期興起的電磁導航技術[9～11]也能精準地對肺內病灶進行定位，但需要專業設備，費用高昂，不易推廣，國內僅少數醫院開展。Hookwire定位常見并發癥包括無癥狀氣胸、血胸、嚴重胸部疼痛、心律失常、定位針脫落移位等[2～6]。對于高齡患者，上述有創術前操作進行定位風險較大。本組采用鐘表盤綜合定位法進行術中定位，其中2例(4.2%)第一次手術未發現病灶，其中1例術中補做肺葉切除術，1例術中擴大切除范圍，均順利找到病灶。此法定位準確，安全性高，術中效果滿意，避免了上述術前定位的缺點，特別適用于高齡肺腫瘤患者。在手術實踐過程中，較小的病灶(<3 mm)的定位及取材是非常困難的，即使采用有創定位的方法，也可能會出現切除病灶后不能準確取材送檢的情況，對于此類病灶可能需要擴大切除范圍，損失更多的正常肺組織。鑒于第八版TNM分期的標準，≤10 mm的病灶均為T1a[12]，發生遠處轉移的可能性較小。我們推薦病灶>5 mm行外科手術治療是安全可行的，在既不改變患者TNM分期的情況下又能準確定位，精準找到病灶組織。

在過去幾十年內，肺葉切除后行系統性淋巴結清掃被認為是肺惡性腫瘤手術切除的標準術式。此類手術范圍大，清掃徹底，術后并發癥較多[13]，高齡患者預期壽命有限，合并癥多，手術風險大，按傳統方式很多高齡患者可能會喪失手術機會，增加術后并發癥發生率、死亡率和降低生活質量。隨著胸外科研究的發展，近期有理論提出[14,15]，對于早期小病灶(<10 mm)局部切除(楔形切除或肺段切除)加淋巴結采樣也能達到根治相似的遠期收益，且損失更少的肺組織，改善高齡患者術后生存質量。本組均為高齡肺腫瘤患者，術前一般情況及肺功能相對較差，其中40例采用局部切除(肺段切除19例、楔形切除21例)，其中2例右肺上、下葉和1例左上、下葉均有腫瘤，均分別行上、下葉局部切除。局部切除因切除范圍小，創傷相對較小，能有效控制高齡患者的手術時間、手術出血量、術后住院時間和拔管時間，且能較大限度保留肺功能。鑒于以上原因，我們對于<10 mm的病灶，或肺功能不能耐受肺葉切除者即使病理為惡性，也常規做局部切除(楔形切除或肺段切除)。對于局部切除的病例，我們常規送檢第11組淋巴結及切緣，若第11組淋巴結或切緣陽性，則需要擴大手術切除的范圍，本組1例因切緣陽性擴大切除范圍，1例因第11組淋巴結轉移而行肺葉切除加淋巴結清掃。對于肺功能不能耐受更大切除范圍者，建議根據術后病理結果及患者一般情況加用術后放、化療。

對于術后診斷為肺惡性腫瘤的高齡患者，根據經驗常不能耐受聯合鉑類的傳統化療方案，可根據患者一般情況評估術后治療[16]。對于EGFR基因檢測陽性的高齡肺惡性腫瘤，可根據術后TNM分期，術后隨訪復發或轉移的情況，全面評估，必要時加用肺癌靶向藥物或單藥化療。從短期隨訪來看，48例隨訪時間9～12個月，無死亡，1例肺腺癌術后6個月復發轉移(肋骨轉移)，其EGFR19突變陽性，該患者目前口服肺癌靶向藥物治療6個月，腫瘤無明顯進展。可見此法短期效果良好，特別適合用于高齡肺腫瘤患者術后綜合治療。

總之，高齡肺腫瘤患者如何進行定位是一個非常有挑戰的課題，鐘表盤綜合定位法于手術過程中進行定位，定位準確率高，安全可行，能有效避免目前常見的術前定位方法的并發癥，特別適合用于高齡肺腫瘤患者。

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