Hoffa骨折合并髕骨脫位1例報道

劉守正，江紅艷，李業成，張成亮，朱寶林

(徐州醫科大學附屬沭陽醫院骨三科，江蘇 沭陽 223600)

1 病例報道

69歲女性患者，2017年1月因車禍后傷感右膝部疼痛，膝關節不能伸直1 h入院，于我院行X線片提示右股骨外髁骨折伴右髕骨向后方脫位(見圖1)，門診擬“右Hoffa骨折伴髕骨脫位”收入院。查體：生命體征穩定，神志清楚，精神好，心肺腹部無異常，右膝關節腫脹、畸形，彈性固定于屈曲70°位，右小腿皮膚感覺正常，足背動脈搏動正常。入院后急診在腰麻下行右髕骨脫位復位術，術中用點式復位鉗夾住髕骨中段，向遠端、前方牽拉并伸直膝關節使髕骨復位，遂進行右膝關節前后抽屜試驗及內外翻試驗檢查，檢查結果為陰性。術后X線片提示髕骨已復位(見圖2)。CT檢查提示右股骨外髁冠狀面骨折(見圖3)。MRI提示右膝關節前交叉韌帶損傷，外側半月板撕裂。完善相關檢查后于2017年1月6日在硬膜外麻醉下行右股骨外髁骨折切開復位內固定術。術中患者俯臥，采用后外側切口，自髂脛束與股二頭肌腱之間進入，顯露骨折端。屈膝位直視下解剖復位骨折，自后向前垂直骨折線打入2枚直徑4.5 mm拉力螺釘。然后將重建鈦板塑形后置入股骨外髁后外側，近端用4枚、遠端用2枚皮質骨螺釘固定(見圖4)。術后24 h后拔出引流管，給予長腿石膏屈曲30°外固定2周。術后第2天行股四頭肌等長收縮及踝關節屈伸鍛煉，拆除石膏后行膝關節主動屈伸鍛煉，12周后逐漸部分負重行走。術后6個月右膝關節主被動活動基本正常。

2 討 論

Hoffa骨折是股骨髁冠狀面骨折，受傷機制復雜、特殊，是臨床中少見的損傷。特別是Hoffa骨折合并髕骨脫位的病例更少見，常合并韌帶損傷、頭胸腹等部位損傷，治療困難。急性髕骨脫位是由直接暴力或間接應力導致髕骨從股骨滑車完全移位，失去正常關節面對合關系，占膝部損傷的2%～3%[1]。發生脫位時，髕骨內側面可撞擊股骨外髁造成骨挫傷或骨折。根據坎貝爾骨科學，髕骨脫位幾乎均為外側脫位，在膝關節伸直時擠壓髕骨外側緣即可復位。該例髕骨脫位較少見，為髕骨關節內脫位。髕骨關節內脫位有兩種類型，常見的類型是水平方向的關節內脫位，髕骨關節面直接朝向脛骨關節面；另一種類型也是水平方向脫位，但其下極與髕韌帶分離，髕骨關節面朝向近端。髕骨關節內脫位通常很難閉合復位，需手術復位，且需同時修復伸膝裝置。該例髕骨脫位應屬于髕骨關節內脫位，髕骨被卡在股骨外髁與脛骨平臺之間，遂在腰麻下以點式復位鉗牽拉髕骨進行復位。Hoffa骨折非常少見，多發生在膝關節屈曲時，軸向暴力集中作用于股骨髁后方，因股骨外髁位于最遠端，是最早受到暴力沖擊的部位，有學者提出Hoffa骨折多見于使用2個輪子的交通工具引起的交通傷[2]。分析該例患者的受傷機制，患者騎電動車時被轎車直接撞擊右膝部，膝關節處于屈曲位，髕骨直接撞擊股骨外髁所致。根據Letenneur分型，該例患者為Ⅰ型，累及整個后髁并平行于股骨后外側皮質的垂直骨折，該類型骨折塊有腓腸肌外側頭附著，血運豐富，極少發生骨折不愈合及骨折塊缺血性壞死。

Hoffa骨折通常應用拉力螺釘進行固定，研究表明不同直徑的拉力螺釘在固定強度上無差異，直徑越大抗負荷能力越強[3]。但單純采用螺釘固定Hoffa骨折，骨折塊易出現移位，導致治療失敗。趙立來等[4]發現，采用螺釘結合抗滑鋼板治療股骨外側髁Hoffa骨折可直接對抗膝關節活動時的剪切應力，防止骨折塊向上、向外移位，固定更可靠，以利于早期功能鍛煉。研究發現，抗滑鋼板固定治療Hoffa骨折比單純螺釘固定更牢靠[5-6]。對該患者，筆者先直視下解剖復位骨折，以2枚4.5 mm拉力螺釘垂直骨折線進行固定，然后將重建鈦板塑形后置入股骨外髁后外側，這樣放置鋼板可以減少腓腸肌外側頭的剝離，減少了對骨折塊血供的破壞。

圖1 術前正側位X線片示右股骨外髁Hoffa骨折伴髕骨向后方脫位

圖2 術后正側位X線片示右膝髕骨已復位 圖3 CT片示右股骨外髁Hoffa骨折 圖4 術后X線片示復位固定良好

綜上所述，臨床上遇到Hoffa骨折合并髕骨脫位的患者，首先應復位髕骨脫位，然后對Hoffa骨折采用堅強內固定，早期進行膝關節功能鍛煉，才能達到滿意的治療效果。

參考文獻：

[1]Panni AS，Vasso M，Cerciello S.Acute patellar dislocation.What to do?[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2013，21(2)：275-278.

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[3]Jr HJ，Zych GA.Treatment of comminuted intraarticular distal femur fractures with limited internal and external tensioned wire fixation[J].J Orthop Trauma，2000，14(6)：405-413.

[4]趙立來，童培建，肖魯偉.螺釘結合抗滑鋼板治療股骨外側髁Hoffa骨折[J].中國骨傷，2016，29(3)：266-269.

[5]范書勇，李巖，羅鳴，等.8例Hoffa骨折手術治療臨床療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31(6)：591-594.

[6]徐華，卓愛國，謝躍德，等.空心拉力螺釘結合鋼板內固定治療Letenneur Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29(12)：1218-1220.