經椎旁肌間隙椎弓根釘矯形術治療脊柱側凸

陸向東，趙斌，趙軼波，王永峰，趙曉峰

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

脊柱側凸常導致脊柱平衡失調，對患者的骨骼發育及心肺功能造成嚴重的負面影響[1]。近年來研究發現，早期保守通常治療效果良好，而對于保守治療無效的，及時手術則是最理想的方法。傳統的脊柱側凸矯形手術入路對脊柱周圍組織剝離范圍很大，造成出血等并發癥較多。自2008年6月至2016年12月，我們通過對脊柱后方解剖結構的研究[2-3]，利用脊柱背部多裂肌與最長肌自然間隙分離顯露椎弓根釘置釘點置釘，完成了脊柱矯形固定，節段融合，與傳統手術比較取得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男9例，女4例；年齡13～59歲，平均21.45歲。其中，特發性脊柱側凸7例，先天性脊柱側凸3例，退變性脊柱側凸3例。所有患者術前均接受常規站立位全脊柱正側位X線檢查，仰臥位反向彎曲X線檢查(bending像)、CT掃描及三維重建、MRI掃描檢查。術前Cobb角為23°～62°，平均(40.12±0.53)°；腰椎前凸角11°～45°，平均(17.68±2.94)°；椎體旋轉(Nash-Moe法)0度3例，Ⅰ度7例，Ⅱ度3例。旋轉度1°～5°。術前均進行正規保守治療，癥狀均未改善。

1.2 手術方法 取俯臥位，后正中切口，切開淺層筋膜，沿棘突兩側旁切開，胸椎切開胸背淺層肌，腰椎切開腰背筋膜，顯露深層肌群。自內側多裂肌，外側最長肌間隙鈍性分離，可顯露雙側小關節突及橫突，術中根據畸形類型及范圍，連續或間斷兩側椎弓根螺釘固定在頂椎上下各3～6個節段椎體，C型臂透視檢查螺釘位置滿意，預彎連接桿旋棒矯正胸腰椎畸形。選擇性于胸椎橫突間，腰椎橫突表面及關節突外側植骨，植骨材料為同種異體骨小粒，放置引流管，閉合切口(見圖1)。

圖1 經椎旁肌間隙手術入路示意圖

1.3 療效評價 術后引流量少于50 mL時拔除負壓引流管，一般為術后第2天；常規應用抗生素48 h；術后行X線、CT檢查。術后1周可佩帶胸腰支具離床活動，支具固定2個月。所有患者均門診隨訪。分別在術后1周，3、6、12個月進行隨訪，此后每年隨訪1次，記錄末次隨訪結果。脊髓神經功能評價采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分標準判定恢復情況。

2 結 果

本組患者手術順利，手術時間120～240 min，平均146 min；手術出血量180～310 mL，平均210 mL；手術后引流量150～250 mL，平均200 mL。無疼痛癥狀加重的病例，無并發癥發生。

所有患者病例資料完整，均門診隨訪，隨訪時間12～102個月，平均58.63個月。術前、術后及末次隨訪Cobb角分別為(40.12±0.53)°、(13.92±0.64)°、(14.57±0.78)°，腰椎前凸角分別為(17.68±2.94)°、(30.26±2.17)°、(28.71±2.45)°，ODI分別為(53.22±1.81)%、(26.33±0.76)%、(27.84±0.68)%，JOA評分分別為(14.37±0.54)分、(29.73±0.71)分、(29.16±0.61)分，術后及末次隨訪與術前相比差異均有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪與術后當時相比差異無統計學意義(P>0.05)。13例患者均獲得植骨融合，無螺釘松動、斷裂、脫出。

典型病例為19歲男性患者，2014年5月因腰背部畸形入院，入院診斷特發性脊柱側彎，入院完善相關檢查，行經椎旁肌間隙椎弓根釘矯形手術，術后畸形得到矯正，手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 患者術前大體照 圖3 術前正側位X線片示特發性脊柱側凸 圖4 術中裝置椎弓根螺釘后大體照 圖5 術后正側位X線片示胸腰椎畸形得到矯正

3 討 論

3.1 脊柱側凸手術方式的選擇 脊柱側凸是發生在肌肉骨骼系統最常見的畸形之一，外觀畸形、正常脊柱退變、疼痛等對患者的心理、生理、生活等多方面都會產生影響，嚴重者脊髓受壓導致截癱。脊柱側凸的手術治療方式分為后路手術、前路手術以及前后路聯合手術[4-5]。目前后路手術是通過椎弓根置釘，安置連接桿，通過旋棒技術進行矯形。在角度較小、柔韌性較好的患者中經常使用，效果明顯，嚴重者需前后聯合行截骨治療。但傳統術式中肌肉組織剝離范圍廣，術中出血、術后感染等并發癥多，術后遠期肌萎縮及疼痛存在。

后路椎旁肌間隙入路是治療脊柱側凸后路手術的一種好的選擇，其是在脊柱椎旁肌最長肌和多裂肌兩肌間的自然生理間隙分離，多裂肌走行在小關節突內側椎板附著，最長肌走行在小關節突外側及橫突，兩肌間即可顯露椎弓根入釘點，只需掌握好脊柱旋轉和側移的角度，置釘不是很困難。經臨床證實，此間隙可同時完成椎弓根釘置釘，連接桿安置矯形，橫突顯露明顯，利于植骨充填。

3.2 經后路椎旁肌間隙入路治療脊柱側凸的優勢 傳統的脊柱側凸手術對椎旁肌等軟組織造成的損傷很大，破壞了棘突韌帶后方復合體，造成肌肉萎縮、脊柱失穩等嚴重后果[6]。Stevense等[7]在比較后路椎旁肌間隙和傳統后正中入路手術中的椎旁肌內壓后發現，肌間隙入路肌內壓是傳統入路肌內壓的1/3左右，傳統手術需強力牽拉椎旁肌，術后易造成腰椎手術失敗綜合征。單純后路肌間隙入路最大優勢是無需對肌肉進行椎板下剝離，對外側最長肌輕微牽開即通過肌間隙完成與傳統脊柱側凸手術相同的畸形矯形固定，操作過程最大限度保留了脊柱后方復合體的完整。本組病例手術顯露時間大為減少，出血量明顯減少，皮膚組織無強力縫合，術后組織抗感染性強，引流量少，符合微侵入治療理念。

3.3 手術適應證及注意事項 本手術方式是對原傳統手術方式的改進，適用于所有需后路置釘矯形的手術，包括前路松解后路需矯形者，此手術方式具有廣泛的適應證。手術中應注意在選擇植骨時分節段，應做好植骨床的準備，植骨選擇在橫突間。胸椎往往橫突很大，可在橫突間植骨，做橫突上下面植骨床；腰椎在橫突表面植骨，截骨表面要做好，植骨量要充分，自體骨最好，同種異體骨也可。

綜上所述，經椎旁肌間隙外科技術治療脊柱側凸能在完成脊柱側凸矯形固定的基礎上保留脊柱后方復合體結構，在手術時間、出血量及術后并發癥方面有很大優勢。經后路椎旁肌間隙入路治療脊柱側凸通過從手術入路的改進為微侵入治療脊柱側凸提供一種可行的治療方法。本組病例只是初步嘗試，手術例數較少，隨后將分類行大量病例觀察。

參考文獻：

[1]Wai WengY，Fady S，Suken S.Improvement of pulmonary function in children with early-onset scoliosis using magnetic growth rods[J].Spine，2014，39(15)：1196-1202.

[2]趙斌，王浩，趙軼波，等.后路椎旁肌間隙人路治療胸、腰椎結核[J].中華骨科雜志，2014，34(2)：116-120.

[3]趙斌，趙軼波，馬迅，等.經椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應用[J].中華骨科雜志，2011，31(10)：1147-1151.

[4]Kotwicki T，Chowanska J，Kinel E，et al.Optimal management of idiopathic scoliosis in adolescence[J].Adolescent Health，Medicine and Therapeutics，2013，4(22)：59-73.

[5]Schroerlucke SR，Akbarnia BA，Pawelek JB，et al.How does thoracic kyphosis affect patient outcomes in growing rod surgery?[J].Spine，2012，37(15)：1303-1309.

[6]Ohtori S，Miyagi M，Takaso M.Differences in damage to CGRP immunoreactive sensory nerves after two lumbar surgical approaches：investigation using humans and rats[J].Spine(PhilaPa 1976)，2012，37(3)：168-173.

[7]Stevens KJ，Spenciner DB，Griffiths KL，et al.Comparison of minimally invasive And conventional open posterolateral lumbar fusion using magnetic resconance imaging and retraction pressure studies[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(2)：77-86.