關節鏡下復位固定后交叉韌帶止點撕脫骨折的臨床療效

黎意豐，張棟，江濤，陳華平，王丹，江林

(湖南省瀏陽市骨傷科醫院，湖南 瀏陽 410327)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫骨折是一種比較常見的后交叉韌帶損傷類型，后交叉韌帶的損傷嚴重影響人們的生活，其并發癥后果嚴重[1]，容易導致膝關節不穩定，提前出現膝關節退行性病變。完全切開復位內固定和關節鏡下輔助復位加有限切開內固定治療后交叉韌帶撕脫骨折是目前常用的治療方案，但均存在血管神經損傷、創傷大、關節黏連、手術時間長等缺點。我院自2015年1月至2016年1月間采用全關節鏡下輔助復位加高強度縫線捆綁固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折31例，經1年時間隨訪，其治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男20例，女11例；年齡14～65歲，平均年齡(37.23±4.89)歲。病因：運動傷10例，交通事故傷12例，走路摔傷5例，其他傷4例。傷后出現患膝腫脹，屈伸活動受限，后抽屜試驗(+)。傷后2～8 d行手術治療，平均傷后(5.12±1.28)d行手術治療。X線片示骨折塊移位約5～11 mm，平均(7.54±2.36)mm。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采取硬膜外麻醉或腰麻，麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢后抽屜試驗(+)，與健側對比小腿后倒明顯，患肢大腿根部上充氣式止血帶，常規消毒鋪巾，關節鏡常規前內外側入路進行檢查，鏡下清理髁間窩部分滑膜，處理關節內合并損傷。建立后內后外側入路，利用后入路清理后交叉韌帶后方滑膜，顯露PCL下止點撕脫骨折塊，將骨折斷端淤血塊及嵌入組織清理干凈。插入后交叉韌帶重建脛骨定位器定位于斷端下方，予以直徑2.0 mm克氏針由前至后分別在骨折處兩側作骨道。在鏡下導入2根高強度縫線交叉捆扎骨折塊并經骨道拉出至脛骨結節內側，于關節鏡輔助下精準復位PCL下止點骨塊后，于脛骨結節處拉緊打結固定。鏡下見骨折位置及內固定理想，檢查膝關節屈伸活動良好及膝關節穩定，術后予以支具保護安返病房。

1.2.2 術后康復鍛煉 術后患肢的康復鍛煉關系到手術的成功與否[4]，術后立即支具固定患肢于伸膝位，傷膝間斷冰敷48 h，麻醉消失后開始進行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵鍛煉、直腿抬高鍛煉及推髕骨鍛煉。術后3 d在膝關節支具保護下俯臥位被動屈膝鍛煉，術后7 d患膝支具鎖定0°伸直位扶拐下地行走，循序漸進功能鍛煉，要求術后6周被動屈膝達到120°以上，2個月屈膝與健側同，并完全負重走路。

1.3 膝關節功能評分 全部患者采用Tegner評分[2]及Lysholm評分[3]評估術前及術后1年的膝關節功能。

1.4 膝關節影像學評價 全部患者于術前、術后1d及術后1年拍攝X線片對比骨折的復位及愈合情況。

2 結 果

31位患者均在關節鏡下順利完成手術，手術時間平均為(50±20)min，術后患者血運及感覺好，住院期間傷口無感染，術后7 d支具保護下下地，術后2個月完全負重。隨訪時間1年，無患者失訪，至末次隨訪，所有患者均無患膝不穩，屈伸活動可，能獨立負重行走，后抽屜試驗均為陰性，X線片及CT復查見骨折愈合。術前Lysholm評分17～45分，平均(27.14±8.80)分，術后1年為97～99分，平均(97.90±0.80)分，術前術后比較差異有統計學意義(P<0.05)；術前Tegner評分4～5分，平均(4.40±0.30)分，術后1年8～9分，平均(8.51±0.40)分，術前術后比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

典型病例為一23歲男性患者，于2015年11月6日因騎摩托車不慎摔傷，以“左膝關節后交叉韌帶止點撕脫性骨折”入院，術前X線片示后交叉韌帶脛骨止點骨塊翹起。在膝關節鏡下顯露髁間嵴后方骨塊，關節鏡下予以骨折復位及高強度縫線“8”字張力帶固定，術后1年膝關節屈伸活動可，X線片復查見后交叉韌帶止點撕脫骨折復位并愈合良好，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示后交叉韌帶脛骨止點骨塊翹起 圖2 關節鏡下顯露髁間棘后方骨塊 圖3 關節鏡下復位骨塊、高強度縫線“8”字固定 圖4 術后1年X線片示骨折復位愈合良好

3 討 論

膝關節前后交叉韌帶及內外側副韌帶是膝關節內最重要的四根韌帶，共同維持膝關節的穩定性，膝關節后交叉韌帶主要限制脛骨后移、過伸及內旋。后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折是后交叉韌帶損傷類型之一，約占后交叉韌帶損傷10%。后交叉韌帶止點撕脫骨折前期處理不當，容易出現膝關節不穩，引起膝關節疼痛，加速膝關節骨關節炎形成。對于此類移位骨折，目前主張手術治療，手術方案以切開復位內固定治療為主，也有部分醫生采用關節鏡下輔助復位有限切開內固定治療，但均存在手術出血多且手術時間長，伴有血管神經損傷風險，經常出現關節黏連，影響關節的穩定性及功能[5]。我們認為采用關節鏡下探查，輔助復位移位骨塊，全關節鏡下通過高強度縫線做張力帶固定，有以下優點：a)后交叉韌帶損傷常合并關節內其他結構損傷，如半月板損傷等，利用關節鏡鏡檢探查有利于處理關節內合并損傷，有助于患者一期恢復關節功能。b)關節鏡下能更充分的顯露后交叉韌帶及下止點骨塊，能夠提供骨塊精準復位與固定。c)可以完全在后方關節囊之前操作，不累及后方血管與神經，且無牽拉血管束，明顯減少深靜脈血栓形成，手術更安全。d)高強度縫線張力帶于韌帶基底部固定骨塊，更符合后交叉韌帶生物力學，能提供堅強固定，允許早期功能鍛煉。e)全關節鏡下操作切口小，不破壞關節后方結構，損傷小，減少膝關節黏連風險。但是，全關節鏡下操作治療后交叉韌帶止點撕脫骨折需要很強的關節鏡操作熟練度與技巧，因此會有一定的學習曲線，對手術醫生水平要求較高。鑒于關節鏡的優勢所在，后交叉韌帶下止點撕脫骨折關節鏡微創治療是一種有效、微創且安全的方法，應得到更廣泛的關注。

參考文獻：

[1]Rosenthal MD，Rainey CE，Tognoni A，et al.Evaluation and man-agement of posteriorcruciate ligament injuries[J].Phys Ther Sport，2012，13(4)：196-208.

[2]Tegner Y，Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee liga-ment injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1985(198)：43-49.

[3]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery resultswith specialemphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3)：150-154.

[4]Shelbourne KD，Klotz C.What I have learned about the ACL：uti-lizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total kneesymmetry after anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Orthop Sci，2006，11(3)：318-325.

[5]Sabat D，Jain A，Kumar V.Displaced posterior cruciate liga-ment avulsion fractures：A retrospective comparative study between open posterior approach and arthroscopic single-tunnelSuture fixation[J].Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2016，32(1)：44-53.