帶胸大肌蒂鎖骨膜瓣移植治療鎖骨骨折不愈合的臨床研究

孫強(qiáng)，王洪勛，董新利

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，遼寧 大連 116000)

鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以避免鎖骨骨折畸形愈合，但我們也應(yīng)該同時(shí)看到，切開(kāi)復(fù)位的同時(shí)亦增加了術(shù)后骨折不愈合的概率[1]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨骨折術(shù)后的不愈合率可達(dá)到1.8%～3.1%[2-3]。鎖骨骨折術(shù)后骨不愈合、鋼板斷裂需二次手術(shù)治療，手術(shù)難度較大。本文回顧2013年2月至2016年2月我院創(chuàng)傷骨科收治的鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂、骨折不愈合的患者24例，均采用鎖定加壓鋼板聯(lián)合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鎖骨骨折術(shù)后骨不愈合、鋼板螺釘斷裂患者共24例，其中男性13例，女性11例；年齡22～73歲，平均年齡48歲。病程最短10個(gè)月，最長(zhǎng)22個(gè)月，平均15個(gè)月。所有患者X線片檢查均有不同程度的骨折端硬化或分離、骨折端骨質(zhì)吸收缺損、骨折線清晰、骨髓髓腔封閉等現(xiàn)象。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)區(qū)常規(guī)備皮。

1.3 手術(shù)方法 在臂叢麻醉或氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高，盡量由原切口進(jìn)入。取出失效的內(nèi)固定裝置，顯露鎖骨骨折斷端，徹底清除骨折斷端纖維增生組織，切除部分硬化骨質(zhì)，打通鎖骨骨髓腔。鎖定加壓鋼板長(zhǎng)度應(yīng)足夠，為避免影響骨折愈合，在骨折線周圍1.0～1.5 cm內(nèi)不上螺釘固定。在鋼板固定時(shí)應(yīng)注意盡量解剖復(fù)位。骨折兩端至少用3枚鎖定螺釘固定，骨折端骨質(zhì)缺損處取患者自體髂骨并植骨，復(fù)位固定滿意后將帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植覆蓋于骨折斷端表面，維持適當(dāng)?shù)膹埩Σ⒈ＷC血運(yùn)后與周邊軟組織縫合，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，患肢懸吊固定，切口3～5 d換藥1次，術(shù)后視切口愈合情況12～14 d全部拆線。術(shù)后患肢三角巾懸吊固定2周，2周后再無(wú)疼痛狀態(tài)下行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后4～6 d后證實(shí)有骨痂形成后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

24例骨折不愈合患者均獲得5～17個(gè)月隨訪，平均12.5個(gè)月。隨訪期間無(wú)一例患者發(fā)生切口感染及骨髓炎?；颊吖钦塾蠒r(shí)間為3～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月?；颊呷窟_(dá)到骨性愈合，患肢無(wú)明顯疼痛及功能障礙。末次隨訪時(shí)對(duì)患者的臨床療效評(píng)價(jià)采用Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，術(shù)后評(píng)分均在95分以上。

典型病例為一67歲男性患者，鎖骨骨折術(shù)后3個(gè)月，再發(fā)鎖骨骨折并鋼板螺釘斷裂，診斷為鎖骨骨折不愈合。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，術(shù)中取除斷裂的鋼板螺釘并應(yīng)用鎖定加壓鋼板聯(lián)合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療。應(yīng)用鎖定加壓鋼板聯(lián)合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療術(shù)后4個(gè)月，復(fù)查X線片見(jiàn)鎖骨骨折線消失，骨性愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

圖1 鎖骨骨折術(shù)后X線片示鋼板螺釘斷裂 圖2 術(shù)中帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植大體照 圖3 術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片示鎖骨骨折線消失，骨性愈合

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為大部分的鎖骨骨折應(yīng)保守治療，因此骨膜破壞較小，骨折端有良好的血運(yùn)，其骨折不愈合概率小于1%[4]。隨著手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和內(nèi)固定裝置改良，術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，越來(lái)越多的患者接受手術(shù)治療，雖然畸形愈合的概率大大減少，但由于術(shù)中不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇及骨折斷端骨膜剝離過(guò)多，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合的概率也隨之提高。

鎖骨骨折術(shù)后不愈合主要的臨床表現(xiàn)有疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，最后的結(jié)局必然是鋼板斷裂。導(dǎo)致鎖骨骨折不愈合的因素很多，主要包括全身及局部因素兩大類。全身因素包括吸煙[5]、女性[6]等，局部因素主要表現(xiàn)在粉碎性骨折、不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定裝置、術(shù)中骨膜剝離過(guò)多導(dǎo)致血運(yùn)嚴(yán)重破壞等，復(fù)位固定游離骨片，使用鋼絲或縫線進(jìn)行環(huán)繞鎖骨的捆綁固定，這使得鎖骨骨折斷端血運(yùn)進(jìn)一步受到破壞，骨折愈合能力明顯下降，造成骨折不愈合[7]。

我科采用鎖定鋼板聯(lián)合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植治療鎖骨骨折不愈合，主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在以下方面：Reed等[8]研究認(rèn)為，骨折不愈合的主要原因是血供不足，鎖骨部骨膜瓣血供豐富，可提供骨折端血供，減少骨折端缺血壞死。骨膜中含有成骨干細(xì)胞及成骨細(xì)胞，有很強(qiáng)的骨再生能力，從而能加快骨折愈合，且骨膜瓣縫合后還能防止植入的自體骨移位等情況發(fā)生[9]。自體髂骨是活骨，其中含有豐富的成骨因子，可進(jìn)一步促進(jìn)骨折斷端骨痂形成，從而促進(jìn)骨愈合。鎖定加壓鋼板可以防止骨折斷端微動(dòng)及移位，且鎖定鋼板與骨面為點(diǎn)狀接觸，對(duì)外骨膜的血運(yùn)破壞較小。

本文通過(guò)鎖定鋼板聯(lián)合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植及自體骨移植治療鎖骨骨折不愈合，術(shù)后所有患者均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。因此，鎖定鋼板聯(lián)合帶血管蒂的胸大肌鎖骨膜瓣移植及自體骨移植治療鎖骨骨折不愈合取得了良好的臨床效果，是值得臨床推廣的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔣瑋，祝曉忠.鎖骨近端骨折治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，4(2)：139-142.

[2]McKee RC，Whelan DB，Schemitsch EH，et al.Operative versus nono-perative care of displaced midshaft clavicular fractures：a meta-analysis of randomized clinical trials[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94( 8)：675-684.

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：65.

[4]羅濤，陳雨，華筠毅，等.老年性鎖骨中段骨折保守治療與手術(shù)的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，4(7)：518-521.

[5]Clement ND，Goudie EB，Brooksbank AJ，et al.Smoking status andthe disabilities of the arm shoulder and hand score are early predictors of symptomatic nonunion of displaced midshaft fractures of the clavicle[J].Bone Joint J，2016，98(1)：125-130.

[6]Leroux T，Wasserstein D，Henry P，et al.Rate of and risk factors for reoperations after open reduction and internal fixation of midshaft clavicle fractures：a population-based study in ontario，canada[J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(13)：1119-1125.

[7]王銳.鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定失敗13例原因分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19(3)：289-290.

[8]Reed AA，Joyner CJ，Brownlow HC，et al.Humanatrophic fracture non-unions are not avascular[J].J Orthop Res，2002，20(3)：593-599.

[9]孫強(qiáng)，梁慶晨，鄭加法，等.帶胸大肌蒂鎖骨膜瓣轉(zhuǎn)位治療鎖骨骨折不愈合的解剖學(xué)研究[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(1)：30-31；96.