單雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)長期療效比較

宋卿鵬，田偉，何達(dá)，韓驍，張寧，李祖昌，王晉超

(北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京大學(xué)第四臨床醫(yī)院，北京 100035)

近年來，頸椎人工間盤置換術(shù)(cervical artificial disc replacement，CADR)用于治療頸椎退行性疾病取得了較為滿意的中長期療效[1-3]。頸椎人工間盤置換術(shù)具有保留手術(shù)節(jié)段活動度，維持手術(shù)節(jié)段生物力學(xué)環(huán)境穩(wěn)定等設(shè)計優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。既往研究指出多節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)可能會增加術(shù)后椎旁骨化(paravertebral ossification，PO)及手術(shù)節(jié)段局部后凸的發(fā)生率進(jìn)而影響手術(shù)療效[6-7]。然而，目前關(guān)于單節(jié)段與雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)后長期療效比較的研究鮮有報道。本研究通過回顧性分析2003年12月至2007年12月間于我院行頸椎人工間盤置換術(shù)患者的臨床資料，旨在探討單雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)長期臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例，其中男51例，女35例；年齡26～69歲，平均年齡(53.9±9.3)歲。按手術(shù)節(jié)段數(shù)將患者分為兩組：其中單節(jié)段置換組71個節(jié)段，雙節(jié)段置換組30個節(jié)段。患者術(shù)前均行CT及MRI明確壓迫節(jié)段及壓迫因素，且臨床癥狀及體征與影像學(xué)檢查相符，其中頸椎間盤突出癥者44例，合并骨贅增生者57例。手術(shù)節(jié)段中C3～4節(jié)段5例，C4～5節(jié)段22例，C5～6節(jié)段59例，C6～7節(jié)段15例。手術(shù)方式：全麻后，患者取仰臥位，頭部取中立位，除C6～7節(jié)段行左側(cè)頸前橫弧形切口，其余節(jié)段均行右側(cè)頸前橫弧形切口，經(jīng)Smith-Robinson入路到達(dá)椎前，透視確認(rèn)病變節(jié)段，切除病變的頸椎間盤，并打磨上下終板及椎體后緣，切除增生的骨贅及后縱韌帶，確認(rèn)減壓充分后置入Bryan人工間盤，透視確認(rèn)位置滿意后關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2 影像學(xué)評估指標(biāo)

1.2.1 頸椎整體活動度 于術(shù)前及末次隨訪時測量頸椎整體活動度(range of motion，ROM)，具體方法為在頸椎過屈過伸位X線片上測量C2和C7椎體后緣連線夾角之差。

1.2.2 手術(shù)節(jié)段活動度 分別于術(shù)前及末次隨訪時測量手術(shù)節(jié)段活動度，具體方法為在頸椎過屈過伸位X線片上測量手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線夾角之差。末次隨訪時活動度小于3°為活動度明顯喪失[8]。

1.2.3 手術(shù)節(jié)段Cobb角 分別于術(shù)前及末次隨訪時測量手術(shù)節(jié)段Cobb角，具體方法為在頸椎中立位X線片上測量手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板和下位椎體下終板連線的夾角。如果結(jié)果為負(fù)數(shù)提示存在手術(shù)節(jié)段局部后凸。

1.2.4 PO分級 末次隨訪時在頸椎CT及動力位X線片上評估PO分級[9]。具體方法為：0級：無骨化；1級：骨化未侵入椎間隙；2級：侵入椎間隙的骨化；3級：相鄰椎體間形成橋接的骨化，且影響手術(shù)節(jié)段活動度；4級為完全融合，且手術(shù)節(jié)段活動度喪失。其中0～2級PO為低等級PO，3～4級PO為高等級PO。

1.3 臨床功能評估指標(biāo)

1.3.1 日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association，JOA) 應(yīng)用17分法JOA評分分別于術(shù)前及末次隨訪時評估患者脊髓功能[10]，并計算JOA改善率。JOA評分改善率=[(隨訪JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)]×100%。

1.3.2 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI) 應(yīng)用NDI指數(shù)分別于術(shù)前及末次隨訪時評估患者因頸部疼痛造成的功能障礙，并計算NDI下降情況。

1.3.3 Odom's標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時由醫(yī)生應(yīng)用Odom's標(biāo)準(zhǔn)對患者整體療效進(jìn)行評價，優(yōu)：所有術(shù)前癥狀均緩解，可進(jìn)行日常活動及工作；良：術(shù)前癥狀明顯緩解，且不影響日常活動及工作；可：術(shù)前癥狀部分緩解，但日常活動明顯受限；差：術(shù)前癥狀無緩解或加重。計算Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率，Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率=(Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)和良個數(shù)總和/總數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 單節(jié)段組平均年齡(55.69±8.32)歲，其中男性44例，女性27例。C3～4節(jié)段2例，C4～5節(jié)段15例，C5～6節(jié)段45例，C6～7節(jié)段9例，其中28個節(jié)段為單純頸椎間盤突出，43個節(jié)段為合并后緣骨贅增生；雙節(jié)段組平均年齡(49.73±10.26)歲，其中男性7例，女性8例。C3～4節(jié)段3個，C4～5節(jié)段7個，C5～6節(jié)段14個，C6～7節(jié)段6個，其中16個節(jié)段為單純頸椎間盤突出，14個節(jié)段為合并后緣骨贅增生。基線資料中除雙節(jié)段組年齡小于單節(jié)段組外，其余數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 影像學(xué)評估結(jié)果 末次隨訪時，單節(jié)段組有28.2%(20/71)出現(xiàn)活動度喪失，22.5%(16/71)出現(xiàn)局部后凸；雙節(jié)段組30.0%(9/30)出現(xiàn)活動度喪失，33.3%(10/30)出現(xiàn)局部后凸；雙節(jié)段組患者末次隨訪時頸椎整體活動度低于單節(jié)段組(P<0.05)，其余影像學(xué)評估指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

2.3 臨床功能評估結(jié)果 兩組患者JOA及NDI均較術(shù)前明顯改善，單節(jié)段組患者Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為91.5%，雙節(jié)段組患者Odom's標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為80.0%。兩組患者各臨床功能評估指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表1 兩組影像學(xué)評估指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效比較

2.4 典型病例 48歲女性患者，行走不穩(wěn)伴右上肢麻木6個月，術(shù)前影像學(xué)資料示C5～6及C6～7節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓，行C5～6及C6～7雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前頸椎X線片示頸椎曲度及活動度良好 圖2 術(shù)前頸椎CT及MRI示C5～6及C6～7節(jié)段頸椎間盤突出壓迫脊髓

圖3 術(shù)后11年X線片示手術(shù)節(jié)段活動度及局部曲度均維持較好 圖4 術(shù)后11年CT及MRI示Bryan人工間盤位置良好，手術(shù)節(jié)段椎體后緣PO為Ⅰ級，脊髓充分減壓

3 討 論

3.1 頸椎人工間盤置換術(shù)的臨床應(yīng)用 隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣和工作方式的改變，頸椎退行性疾病已成為一種影響生活質(zhì)量的常見多發(fā)病[11]。頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)是治療頸椎退行性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而近年來，越來越多的研究表明CADR相較ACDF在治療頸椎退行性疾病方面取得了同樣滿意的臨床療效，且具有保留手術(shù)節(jié)段活動度、降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生率的優(yōu)點[12-15]。Bryan頸椎人工間盤作為最早廣泛應(yīng)用于臨床的非限制型人工間盤假體，是由上下兩層鈦合金構(gòu)成的端板及聚丙氨酯多聚體構(gòu)成的核所組成的。其軸向?qū)ΨQ的假體結(jié)構(gòu)模擬了正常頸椎屈曲后伸及側(cè)向屈曲的生理功能，且置換后假體旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)到正常生理位置的設(shè)計特點，使得Bryan頸椎人工間盤應(yīng)用于單雙節(jié)段CADR均可達(dá)到保留手術(shù)節(jié)段運動功能的目的[16-17]。本研究中86例接受Bryan人工間盤置換術(shù)的患者10年以上的隨訪研究也表明Bryan人工間盤用于治療頸椎退行性疾病有較好的長期療效。

3.2 單雙節(jié)段頸椎人工間盤置換術(shù)的比較 既往一些研究認(rèn)為Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)的最佳適應(yīng)證應(yīng)為：單節(jié)段頸椎退行性疾病且生理曲度存在[18]。然而近年來一些研究表明雙節(jié)段Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)也具有維持頸椎正常生理功能的特點，且具有較為滿意的中長期療效[19-20]。然而目前尚未有關(guān)于單節(jié)段與雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)治療頸椎退行性疾病長期療效比較的研究。本研究通過分析比較86例行單雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)10年以上患者的隨訪資料，結(jié)果表明在臨床功能恢復(fù)方面，雙節(jié)段與單節(jié)段Bryan人工間盤置換均取得了滿意的長期療效。在維持頸椎活動度方面，單節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后的頸椎整體活動度和手術(shù)節(jié)段活動度均優(yōu)于雙節(jié)段置換，其中頸椎整體活動度具有顯著性差異。這可能與雙節(jié)段病變患者頸椎整體退變情況更嚴(yán)重有關(guān)，另外雙節(jié)段置換可能會導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)中心偏移正常范圍的概率增加從而影響頸椎整體活動度[21]。此外，雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后手術(shù)節(jié)段局部后凸的概率要高于單節(jié)段Bryan人工間盤置換。由于Bryan人工間盤自身設(shè)計的局限，術(shù)中并不能矯正局部曲度，且術(shù)后局部后凸會有所進(jìn)展[22-23]，所以對于局部曲度欠佳患者應(yīng)盡量避免行雙節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)。

3.3 局限和不足 我們的研究也存在一定的局限與不足，首先，本研究為回顧性分析，可能會對樣本的選擇存在一定偏倚，關(guān)于其長期療效的比較還有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本多中心前瞻隨機對照研究來明確。其次，我們的研究只探討了Bryan一種人工間盤，關(guān)于其結(jié)論是否適用于其他類型的人工間盤還有待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)用于治療頸椎退行性疾病具有較為滿意的長期療效，單節(jié)段與雙節(jié)段置換均可以恢復(fù)較為理想的臨床功能，保留手術(shù)節(jié)段運動功能，單節(jié)段Bryan人工間盤置換術(shù)后遠(yuǎn)期頸椎整體活動度優(yōu)于雙節(jié)段Bryan人工間盤置換。

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