一起集中式供水污染引起的諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)的調(diào)查

李世娥 孫宇鑫 周浩 楊超 唐道洲 馮茜 郭淑珍 肖鳳娟 李旭穎

2017年6月14日，哈爾濱市疾病預(yù)防控制中心（哈市CDC）和巴彥縣疾病預(yù)防控制中心（巴彥CDC）對(duì)某小學(xué)數(shù)十名學(xué)生同時(shí)發(fā)生嘔吐、腹瀉的事件進(jìn)行調(diào)查。截止現(xiàn)場調(diào)查時(shí)，該校已有79例發(fā)病。為查找感染來源和傳播途徑，盡快控制疫情，疾控人員開展進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

疫情發(fā)生小學(xué)的全體學(xué)生、教職工和小學(xué)周邊居民。

1.2 病例定義

根據(jù)《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015版）》對(duì)疑似病例、臨床診斷病例與實(shí)驗(yàn)室診斷病例進(jìn)行病例定義[1]，發(fā)病時(shí)間在6月6—20日。

1.3 調(diào)查方法

（1）病例搜索：根據(jù)病例定義對(duì)全體學(xué)生、教職工進(jìn)行病例搜索，走訪學(xué)校周邊居民搜索病例。（2）問卷調(diào)查：使用諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情個(gè)案調(diào)查表，對(duì)病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，重點(diǎn)關(guān)注飲水史、飲食史、手衛(wèi)生情況。（3）衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：對(duì)學(xué)校自然情況、供水情況、學(xué)生及周邊居民飲水、飲食情況進(jìn)行調(diào)查。（4）病因假設(shè)：訪談了解發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病前活動(dòng)、飲食及飲水等情況，描述病例臨床特征及三間分布，建立病因假設(shè)。（5）驗(yàn)證假設(shè)：病例對(duì)照研究。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測

（1）病毒檢測：采集10份病例肛拭子進(jìn)行諾如病毒、輪狀病毒檢測，實(shí)驗(yàn)方法為熒光定量RT-PCR法。（2）腸道致病菌檢測：采集10份病例肛拭子進(jìn)行細(xì)菌檢測，包括志賀菌、沙門菌、副溶血性弧菌、5種致瀉性大腸埃希菌等細(xì)菌分離培養(yǎng)、生化鑒定和血清分型。（3）水檢測：14—18日，共采集該校及周邊地區(qū)水樣23份。水樣的采集、運(yùn)輸、保存和檢測方法按照GB/T 5750-2006《生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法》進(jìn)行，檢測指標(biāo)為微生物指標(biāo)（菌落總數(shù)、總大腸菌群、大腸埃希菌）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況

疫情發(fā)生學(xué)校是一所全日制公辦小學(xué)，位于鎮(zhèn)西南，鎮(zhèn)郊區(qū)，有6個(gè)學(xué)年，25個(gè)班級(jí)，在校學(xué)生1 351名，教職員工68人。學(xué)校有教學(xué)樓一座，共4層，無宿舍，無食堂，學(xué)生多在家中和校外小食堂用餐。學(xué)校生活用水為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自來水，為二次供水，學(xué)生飲用水部分從家中自帶。學(xué)校無單獨(dú)水房，每層樓兩端設(shè)有洗拖區(qū)。10—16日，該校有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)確診病例92例，罹患率為6.4%，實(shí)驗(yàn)室診斷病例3例，構(gòu)成突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 臨床癥狀

病例臨床癥狀較輕，以嘔吐（59.78%）、腹瀉（55.43%）為主，部分學(xué)生出現(xiàn)腹痛（21.73%）、惡心（14.13%）、腹脹（9.78%）、發(fā)熱（5.43%），發(fā)病后1～3 d癥狀消失，無住院病例、無重癥與死亡病例。

2.3 流行病學(xué)特征

（1）首發(fā)病例：男，11歲，六年四班，10日下午13時(shí)家中發(fā)病，首發(fā)癥狀腹瀉、嘔吐（3次/日）；發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)未接觸過同類患者或患者嘔吐物、糞便，不喝生水，生活用水為自來水，飯前便后都洗手。患者沒去醫(yī)院就診、家庭成員無相似癥狀。無其他可疑食物食用史。（2）時(shí)間分布：病例主要集中在6月13—14日，占總發(fā)病人數(shù)的67.4%，15日該鎮(zhèn)自來水公司更換滲漏的分支管線并消毒，更換管線后，病例數(shù)下降，僅在16日有1例病例，至8月1日再無病例發(fā)生，詳見圖1。（3）病例空間分布：病例分布在20個(gè)班級(jí)，占班級(jí)總數(shù)的80%，各樓層均有發(fā)病。（4）病例人群分布：全部為學(xué)生，其中男性42人，女性50人，男女比例1∶ 1.2；年齡7～13歲，平均年齡（10.4±1.2）歲，發(fā)病主要集中11歲、12歲，占58.7%；高年級(jí)發(fā)病率高于低年級(jí)，學(xué)校職工與附近居民無病例。

圖1 哈爾濱市某小學(xué)諾如病毒感染暴發(fā)疫情流行曲線

2.4 相關(guān)因素調(diào)查

（1）就餐情況：學(xué)校無食堂，學(xué)生多在家中和校外小食堂用餐，無共同進(jìn)餐史。（2）飲用水情況：學(xué)校備有直飲水，一直未使用，學(xué)生飲用水部分從家中自帶（1瓶/1天），存在喝自來水情況。洗拖區(qū)用水為鎮(zhèn)自來水，二次供水，學(xué)校備有水箱，常年不清洗消毒。教職工備有開水飲用。（3）自來水管網(wǎng)情況：小學(xué)位于文化路西側(cè)40米，自來水管線為分支管線，與文化路主干線連接，該分支管線上世紀(jì)90年代初鋪設(shè)，陳舊老化。6月8日，該鎮(zhèn)普降中雨，17時(shí)該鎮(zhèn)自來水因停電停水5小時(shí)，至22時(shí)恢復(fù)供水。

2.5 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

（1）病例檢測結(jié)果：10份肛拭子中，3份檢出諾如病毒GⅡ型，陽性率30%，輪狀病毒未檢出，腸道致病菌未檢出。（2）水質(zhì)檢測結(jié)果：6月14日該小學(xué)及周邊居民6份水樣大腸菌群及細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)，其他5份鎮(zhèn)內(nèi)水樣符合國家標(biāo)準(zhǔn)；15日對(duì)該分支管線進(jìn)行更換，并對(duì)該小學(xué)水箱進(jìn)行清洗消毒后，16日、18日12份水樣經(jīng)檢測都符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 病例對(duì)照結(jié)果

選擇新發(fā)病例30例為病例組，根據(jù)性別、班級(jí)進(jìn)行1∶ 1匹配后，選擇未發(fā)病學(xué)生30名為對(duì)照組，進(jìn)行生冷食、手衛(wèi)生、喝生水與發(fā)病關(guān)系的研究，結(jié)果三種因素均和發(fā)病有關(guān)，其中是否喝生水為強(qiáng)關(guān)聯(lián)，詳見表1。

2.7 防控措施

（1）停水，更換該小學(xué)所處的自來水分支管線、消毒，對(duì)二次供水水箱徹底清洗消毒，水質(zhì)檢測合格后恢復(fù)供水。（2）學(xué)校停課，病例及輕度癥狀學(xué)生居家隔離治療，至最后1例病例癥狀完全消失72小時(shí)后復(fù)課。（3）對(duì)所有密切接觸者進(jìn)行48小時(shí)醫(yī)學(xué)觀察。（4）對(duì)學(xué)校進(jìn)行終未消毒處理。（5）開展健康教育，充分利用媒體、微信等方式，將諾如病毒預(yù)防知識(shí)宣傳到學(xué)生及家長，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，做好自身防護(hù)。（6）從6月14日疫情暴發(fā)，經(jīng)過45天傳染病疫情主動(dòng)搜索后，文化小學(xué)無甲肝等傳染病報(bào)告。

3 討論

結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，本起疫情疑似為該小學(xué)自來水分支管線滲漏，6月8日停水造成管線負(fù)壓，污染物由小滲漏點(diǎn)進(jìn)入分支管線，導(dǎo)致學(xué)校生活飲用水污染引起的諾如病毒GⅡ型感染的暴發(fā)疫情。原因：（1）病例癥狀多表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉，與諾如病毒感染臨床癥狀一致；（2）現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查本次事件不符合食物中毒的特征；（3）發(fā)病流行病曲線提示點(diǎn)源暴露，8日降中雨后晚上停水5小時(shí)后，污染物由小滲漏點(diǎn)進(jìn)入分支管線。9日用水可能大部分為水箱及管線中儲(chǔ)存用水，10—11日為周六、周日學(xué)校休息，12日周一上學(xué)大量被污染水使用后，使得病例迅速增多；（4）該小學(xué)及同一供水分支居民家末稍水檢測細(xì)菌學(xué)指標(biāo)不合格，且當(dāng)?shù)刈詠硭?月15日更換該管線并消毒后，新發(fā)病例數(shù)迅速下降，控制措施效果明顯，符合水源性暴發(fā)特點(diǎn)；（5）病例對(duì)照研究結(jié)果顯示生冷食、喝生水及手衛(wèi)生均與發(fā)病有關(guān)。且高年級(jí)罹患率高于低年級(jí)，可能因高年級(jí)學(xué)生需水量大；（6）涉事小學(xué)供水管道陳舊老化，存在滲漏風(fēng)險(xiǎn)；（7）病例肛拭子中，檢出諾如病毒GⅡ型3份，輪狀病毒與腸道致病菌未檢出。

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎的散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病原[2-3]。2012年以來，諾如病毒己成為我國其他感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢病原體，2014年后諾如病毒暴發(fā)性疫情發(fā)生數(shù)迅速上升，主要發(fā)生在中、小學(xué)校[4]。我國諾如病毒感染性胃腸炎暴發(fā)疫情中，水源性傳播占比例最大，多為二次供水、桶裝水、地下蓄水池引起的[5-7]。國外也有類似報(bào)道，通過受污染的飲用水在社區(qū)、餐館、度假區(qū)、醫(yī)院等處引起集體暴發(fā)[8-9]。本疫情是通過供水管道傳播，極易造成突發(fā)公共衛(wèi)生事件。由于本次涉事供水管道管線較短，僅涉及一所學(xué)校及周邊十余戶居民，供水用戶較少，且事發(fā)時(shí)恰逢周末學(xué)校放假，14日疾控中心介入后迅速更換了陳舊管線，恢復(fù)安全用水，未造成大規(guī)模暴發(fā)。疫情發(fā)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)因供水管線滲漏曾經(jīng)發(fā)生過大規(guī)模水污染事件，影響很大，因此鎮(zhèn)內(nèi)居民很少喝生水。所以加強(qiáng)供水的監(jiān)測和管理，是預(yù)防本類事件發(fā)生的重中之重。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，家長對(duì)諾如病毒感染的知曉情況很低，本病癥狀輕微，未引起家長重視。所以，加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等重點(diǎn)場所疫情監(jiān)測，對(duì)學(xué)校、對(duì)家長加大健康教育宣傳活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，規(guī)范洗手、不喝生水，學(xué)校確保提供安全的飲用水也是控制今后類似事件發(fā)生的關(guān)鍵[10]。

本研究也存在局限性。沒有對(duì)疫水進(jìn)行諾如病毒檢測，無法證明污染水與疾病間的直接聯(lián)系。沒有對(duì)諾如病毒進(jìn)行進(jìn)一步分型，病毒分型雖對(duì)本起疫情判定影響不大，但病毒分型對(duì)掌握病毒性腹瀉的病原變異情況、疫情的預(yù)測預(yù)警及疫苗研制和評(píng)價(jià)意義重大。

綜上所述，本疫情為自來水分支管線滲漏，學(xué)校生活飲用水污染引起的諾如病毒GⅡ型感染性腹瀉的暴發(fā)疫情。要加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等重點(diǎn)場所疫情監(jiān)測和對(duì)供水的監(jiān)測和管理。

表1 哈爾濱市某小學(xué)諾如病毒感染暴發(fā)的病例對(duì)照研究

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