老年期常見(jiàn)疾病與認(rèn)知障礙關(guān)系及干預(yù)的研究進(jìn)展

王宇 石振東 張華

[摘要]隨著人口老齡化趨勢(shì)的逐漸加劇，老年期認(rèn)知障礙（CI）的發(fā)病率日益增高。老年期CI的病因十分復(fù)雜，不僅有常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還有很多神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾病，這應(yīng)引起醫(yī)患雙方的重視和關(guān)注。臨床上應(yīng)對(duì)具有CI危險(xiǎn)因素者早期進(jìn)行積極的干預(yù)和預(yù)防，防止發(fā)病；對(duì)CI患者及時(shí)進(jìn)行綜合治療和管理，改善預(yù)后。本文就老年期常見(jiàn)疾病與CI的關(guān)系及干預(yù)策略進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]認(rèn)知障礙；老年病；危險(xiǎn)因素；防治

[中圖分類號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0033-03

[Abstract]With the trend of population aging exacerbating，the incidence of cognitive impairment （CI） in the elderly is increasing.The cause of senile CI is very complex，not only the common nervous system diseases，but also many other diseases outside the nervous system.This should arouse the attention by both doctors and patients.Early intervention and prevention with risk factors of CI will actively prevent the disease，while comprehensive treatment and management of patients with CI will improve the prognosis.This review will summarize the relationship and the intervention strategies of common senile disease with CI.

[Key words]Cognitive impairment；Senile disease；Risk factors；Prevention and treatment

隨著人口老齡化趨勢(shì)的逐漸加劇，老年期認(rèn)知障礙（cognitive impairment，CI）的發(fā)病率日益增高。CI是指記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)、計(jì)算、理解、判斷和執(zhí)行等一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知功能受損，若其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上受累，并影響患者的社會(huì)能力或日常生活時(shí)即可判定為癡呆[1]。老年期CI的病因十分復(fù)雜，不僅有常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還有很多神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾病，但目前后者在臨床上并未引起足夠的重視，因而延誤了CI的早期診斷和及時(shí)干預(yù)。本文就老年期常見(jiàn)疾病與CI的關(guān)系及干預(yù)策略進(jìn)行綜述。

1老年期常見(jiàn)疾病與CI的關(guān)系

1.1神經(jīng)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是老年期CI最常見(jiàn)的病因，包括以下幾類疾病。

1.1.1神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 這是一組病因尚未闡明的慢性進(jìn)行性損害神經(jīng)系統(tǒng)組織的疾病[1]，其特點(diǎn)是隱匿起病，逐漸加重，病情呈不可逆進(jìn)展[1-2]。臨床上導(dǎo)致CI的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病以阿爾茨海默病（alzheimer disease，AD）最常見(jiàn)[1-2]，約占老年期CI的50%～70%。此外，額顳葉變性、路易體病和帕金森病等均可導(dǎo)致CI發(fā)病[1]。

1.1.2腦血管疾病 目前將由腦血管疾病（缺血性卒中和出血性卒中）、不明顯的腦血管疾病（慢性腦缺血和腦白質(zhì)疏松）或腦血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常癥和高同型半胱氨酸血癥等）引起的、從一項(xiàng)認(rèn)知功能受損到癡呆的一大類綜合征稱為血管性CI[1]，其患病率位居老年期CI的第二位。未達(dá)到癡呆的血管性CI可以突然起病，也可隱匿起病；而血管性癡呆多有卒中史，呈階梯式進(jìn)展、波動(dòng)性病程。值得注意的是，腦小血管病是CI、乃至癡呆發(fā)病的重要原因[3-5]。另外，不同解剖部位和不同程度的腦白質(zhì)疏松引起的CI患者，其認(rèn)知功能損害亦明顯不同[6-7]。

1.1.3其他疾病 腦炎、神經(jīng)梅毒、HIV、朊蛋白病等顱內(nèi)感染性疾病、腦外傷、腦腫瘤、正常顱壓性腦積水及脫髓鞘腦病等均可導(dǎo)致CI[1-2]。

1.2內(nèi)科常見(jiàn)疾病

下列老年期內(nèi)科常見(jiàn)疾病與CI的發(fā)生密切相關(guān)，但這些疾病通常并未受到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生的應(yīng)有關(guān)注，應(yīng)引起重視。

1.2.1心血管疾病 研究表明，無(wú)論是中年期（平均42歲）高血壓、還是老年期高血壓均與老年期癡呆存在相關(guān)性[8-9]。還有研究顯示，未經(jīng)治療的高血壓人群AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%，而后者在普通人群僅有20%[10]。在高血壓類型方面，H型高血壓亦被證實(shí)與老年期CI的發(fā)病相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，低血壓同樣能夠促進(jìn)AD的發(fā)生。一項(xiàng)隨訪12年的隊(duì)列研究顯示，無(wú)癥狀性心肌梗死患者CI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。另一大型橫斷面研究結(jié)果表明，心房顫動(dòng)與CI相關(guān)，而與心房顫動(dòng)患者是否有卒中史無(wú)關(guān)。有統(tǒng)計(jì)顯示，慢性心力衰竭患者CI發(fā)生率為48%，明顯高于健康人群的8%，且CI的發(fā)生率、病情嚴(yán)重程度均與心力衰竭的程度相關(guān)[11-12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究提示，CI發(fā)病與無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄密切相關(guān)[13]；另有研究顯示，CI發(fā)病率隨無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者年齡增高而上升[14]。國(guó)外學(xué)者對(duì)18項(xiàng)頸動(dòng)脈閉塞患者認(rèn)知功能的對(duì)照研究進(jìn)行匯總分析，結(jié)果有14項(xiàng)研究存在CI[15]。

1.2.2內(nèi)分泌疾病 國(guó)外的流行病學(xué)資料提示，2型糖尿病患者遺忘型和非遺忘型輕度CI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)到健康人群的1.39倍和1.58倍[16]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的大樣本薈萃分析顯示，糖尿病患者出現(xiàn)癡呆、血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.5倍和2.5倍[17-19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退是CI和癡呆的一個(gè)可逆性病因，其中亞臨床甲狀腺功能減退即可引起明顯的包括記憶和認(rèn)知功能下降的CI。

1.2.3代謝性疾病 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，高膽固醇飲食可導(dǎo)致小鼠認(rèn)知功能明顯受損。國(guó)外一項(xiàng)為期8年的、有1092例平均年齡為76歲的非癡呆老年人入組的隨訪研究結(jié)果表明，高同型半胱氨酸血癥是癡呆的重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；據(jù)統(tǒng)計(jì)，血漿同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則增加40%[20]。

1.2.4其他疾病 Terekeci等[21]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，老年貧血患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分明顯低于非貧血者，而其執(zhí)行功能明顯下降。葉酸和維生素B12等營(yíng)養(yǎng)素缺乏、以及一氧化碳中毒、慢性乙醇中毒均可導(dǎo)致CI，甚至癡呆。

1.3睡眠障礙

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，睡眠障礙使老年期癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加75%，使AD的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。Gastronove等[22]通過(guò)頭顱磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知功能下降的睡眠呼吸障礙患者，其海馬、額葉及頂葉體積減少，從而認(rèn)為二者具有相關(guān)性。

1.4情緒障礙

有研究表明，抑郁是CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，并可導(dǎo)致CI進(jìn)行性加重；另外，焦慮也與CI的發(fā)生相關(guān)。

2老年期常見(jiàn)疾病與CI的干預(yù)策略

2.1老年期常見(jiàn)疾病的治療

2.1.1神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病總的治療原則是治療行為異常，改善基本癥狀，減慢進(jìn)展速度，延緩癡呆發(fā)生[2]。對(duì)此類患者可行藥物治療，包括膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑、腦細(xì)胞代謝激活劑、抗抑郁藥和抗精神病藥[23]、中藥等，以及非藥物治療（如專業(yè)訓(xùn)練、音樂(lè)治療等）和支持治療等綜合治療[1]，應(yīng)特別重視生活護(hù)理。有效預(yù)防和積極治療腦血管疾病及其危險(xiǎn)因素是血管性CI的基本治療原則，臨床上主要是應(yīng)用改善認(rèn)知功能藥物（包括前述藥物、維生素C和維生素E等）和對(duì)癥治療藥物[1]。對(duì)顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、正常顱壓性腦積水及脫髓鞘腦病等進(jìn)行相應(yīng)治療。

2.1.2內(nèi)科疾病的治療 針對(duì)不同病情的高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化治療，使血壓控制在相應(yīng)的目標(biāo)值范圍內(nèi)；但對(duì)老年人、病史時(shí)間長(zhǎng)和已出現(xiàn)靶器官損害或并發(fā)癥的患者，應(yīng)注意平穩(wěn)、緩慢降壓[2]。對(duì)明顯的低血壓患者，也應(yīng)行對(duì)癥治療。對(duì)冠心病和頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，重視調(diào)整生活方式，積極應(yīng)用抗血小板聚集藥、他汀類藥等進(jìn)行一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。對(duì)心房顫動(dòng)患者行長(zhǎng)期抗凝治療，力求減少腦栓塞的發(fā)生。對(duì)心力衰竭患者在進(jìn)行積極病因治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用多種藥物進(jìn)行綜合治療，以改善長(zhǎng)期預(yù)后。對(duì)其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致的CI患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血脂，調(diào)節(jié)甲狀腺功能，按需補(bǔ)充葉酸及維生素B12等營(yíng)養(yǎng)素[24]。

2.1.3睡眠障礙的治療 首先應(yīng)進(jìn)行睡眠衛(wèi)生知識(shí)的宣教，患者須注意勞逸結(jié)合，盡量不午睡，夜間按時(shí)入睡，睡前避免煙酒、飲茶、飲咖啡和游戲。關(guān)心和安慰患者，積極進(jìn)行心理干預(yù)。音樂(lè)療法、光照療法、超聲波療法、磁療、按摩、針灸等物理治療對(duì)睡眠障礙均有一定療效[1]。阿普唑侖等是中效的苯二氮卓類藥物，適合老年人選用。佐匹克隆、扎來(lái)普隆和吡唑坦等是新型非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，具有起效快、半衰期短和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[1]。前述的AD治療藥物對(duì)伴有睡眠障礙者也具有一定的改善作用。對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征應(yīng)采取積極的治療措施。

2.1.4情緒障礙的治療 首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除患者的顧慮和恐懼。臨床研究發(fā)現(xiàn)，磁療可以改善抑郁等癥狀。對(duì)老年抑郁和焦慮患者可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭等）和新型選擇性可逆性單胺氧化酶抑制劑（如嗎氯貝胺等），這些藥物對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450酶影響小，與其他藥物藥物相互作用少，安全性良好[1-2]。此外，也可應(yīng)用苯二氮卓類藥物，但應(yīng)選擇短效制劑，療程亦不宜過(guò)長(zhǎng)，以防止產(chǎn)生依賴性和耐藥性。

2.2CI的治療

藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）、非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑（如美金剛）、腦細(xì)胞代謝激活劑（如奧拉西坦等）和中藥（銀杏葉制劑）等[1-2]。對(duì)受損的認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)早期患者參加各種日常活動(dòng)及文藝活動(dòng)，盡量維持生活自理能力，減緩或阻止CI病情進(jìn)一步發(fā)展。運(yùn)動(dòng)療法有助于提高記憶、學(xué)習(xí)、注意力和邏輯推理能力等認(rèn)知功能。音樂(lè)療法可以改善不良的情緒和精神狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)也可起到一定作用。

3小結(jié)

老年期CI的病因十分復(fù)雜，不僅有常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還有很多神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾病，這應(yīng)引起引起醫(yī)患雙方的高度重視和關(guān)注。臨床上應(yīng)對(duì)具有CI危險(xiǎn)因素者早期進(jìn)行積極的干預(yù)和預(yù)防，防止發(fā)病；對(duì)老年CI患者及時(shí)采取各種綜合治療措施，并采用全程管理的模式[25]，以提高患者的預(yù)后，改善其生活質(zhì)量。

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