栓塞及夾閉治療老年動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者安全性及有效性的Meta分析

陳 平 苗 壯 韓海玲 董文征 趙興利 王占峰

(吉林大學中日聯誼醫院神經外2科，吉林 長春 130033)

當前我國人口老齡化趨勢加快，同時隨著科技的進步，老年人的預期壽命已較前有了明顯的提高〔1〕。動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)是一災難性腦血管疾病；平均病死率高達51%，并且接近1/3的生還者終身需要他人照顧；多達46%的生還者可長期存在認知功能障礙，嚴重影響患者的生活質量〔2～4〕。而日益擴大的老年人群正面臨著這一疾病的威脅，年齡65歲以上人群蛛網膜下腔出血的年發病率為1.3%～1.6%，明顯高于45～55歲人群，且aSAH的發病率隨年齡的增長而增加〔5，6〕。目前夾閉及栓塞作為治療老年人aSAH的主要方式已得到廣泛認可；然而這兩種手段孰優孰劣仍存在諸多爭議。一些外科醫師認為傳統夾閉治療要優于栓塞治療〔7〕，然而也有研究結果支持栓塞治療〔8〕。本文通過Meta分析對近年出現的兩種治療方式的隨機對照試驗(RCTs)進行再分析，對比夾閉及栓塞治療老年aSAH的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 中文或英文RCTs，篩選年齡>60歲明確診斷患有顱內動脈瘤患者，干預血管內栓塞對比手術夾閉。主要指標：良好預后〔格拉斯哥預后評分(GOS)≥4分及改良Rankin量表評分(mRS)≤2分〕、術后死亡率；次要指標：術后并發癥發生率及復發率。

1.2檢索策略 以“intracranial aneurysm”、“aged”、“embolization therapeutic”、“endovascular procedures”、“neurosurgery”、“neurosurgical procedures”、“randomized controlled trial”及“Randomized Controlled Trials as Topic”為主題詞并結合相關自由詞檢索Pubmed、Cochrane Library及Embase外文數據庫；并以“顱內動脈瘤”、“腦動脈瘤”“老年”、“高齡”、“夾閉”、“手術”、“栓塞”、“介入”及“血管內治療”等為關鍵詞檢索中國知網、中國生物醫學數據庫及萬方數據庫中文數據庫；上述檢索時間跨度1995年1月至2015年5月。

1.3文獻篩查 由2名評價者獨立選擇，出現分歧時進行討論，若仍不能達成一致，則由第3人仲裁。

1.4文獻質量評價 本文納入的研究均為RCTs，采用Cochrane風險偏倚評估工具從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚6方面對納入研究的方法學質量進行評價，對每條指標采用“低度偏倚風險”、“偏倚風險不確定”、“高度風險偏倚”進行判定。

1.5統計學方法 采用Rev Man5.3軟件進行異質性檢驗。通過STATA12.0統計軟件進行Begger秩相關檢驗。

2 結 果

2.1納入文獻情況 共檢索到226篇相關文獻。其中Pubmed 69篇，Cochrane圖書館41篇，Embase 29篇，中國知網28篇，CBM 28篇，萬方數據庫31篇。經過閱讀題目和摘要，并仔細閱讀相關文獻原文，排除與本Meta分析不符、綜述性、無對照、重復發表的研究后，共篩選出7篇符合納入標準的研究〔9～15〕，共1 131例，栓塞治療組564例，夾閉治療組567例。

2.2納入研究的方法學質量評價 結果見圖1及圖2。 由于老年人顱內動脈瘤治療的危險性高，且存在各自的適應證，按照醫學倫理學要求，難以做到患者及家屬的盲法，故本研究中納入試驗均未采用盲法。

圖1 風險偏倚比例圖

圖2 風險偏倚總結圖

2.3Meta分析結果

2.3.1預后狀況良好 共6篇文章〔9～12，14，15〕報道術后GOS或mRS評分，依據GOS評分≥4分或mRS評分≤2判定為預后良好，各試驗間無異質性(P=0.20，I2=32%)，故采用M-H固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示兩組預后差異無統計學意義(RR=1.06，95%CI：-0.98～1.15，P=0.16)。

2.3.2術后肺部感染 有2個研究〔12，15〕報道了術后肺部感染情況，各試驗間無異質性(P=0.57，I2=0%)，故采用M-H固定效應模型經行Meta分析，兩組肺部感染情況差異有統計學意義(RR=0.31，95%CI：-0.14～0.68，P=0.004)。

2.3.3術后死亡率 有5個研究〔10～12，14，15〕都報道了術后死亡率情況，各試驗間無異質性(P=0.83，I2=0%)，故采用M-H固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組術后死亡率差異無統計學意義(RR=0.86，95%CI：-0.62～1.18，P=0.35)。

2.3.4復發率 共3個研究〔9，11，13〕涉及復發率情況，各試驗無異質性(P=0.79，I2=0%)。故采用M-H固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組間差異無統計學意義(RR=1.15，95%CI：-0.56～2.37，P=0.70)。

2.3.5發表偏倚 預后狀況良好、術后肺部感染、術后死亡率及復發率4組數據的漏斗圖(圖3)不十分對稱，Begger檢驗(P=0.707)表明本Meta分析無明顯發表偏倚。

圖3 發表偏倚漏斗圖

3 討 論

老年患者體質較弱，罹患基礎病如高血壓、高脂血癥及糖尿病等的概率較高。這些基礎病的存在不僅導致老年動脈瘤患者更容易發生破裂〔16～18〕，而且可降低其對侵入性干預治療措施的耐受性。目前夾閉與栓塞是顱內動脈瘤的兩種主要外科治療方式。介入手段在治療腦動脈瘤中作用越發重要，開始僅作為不能耐受夾閉手術或不宜行夾閉治療的替代療法，現在已成為一線治療方式〔19〕。夾閉術作為傳統治療方式其療效也得到廣泛認可；然而究竟哪一種治療方式更具有優勢仍然存在諸多爭議〔20〕。

國際蛛網膜出血動脈瘤試驗(ISAT)的數據顯示栓塞治療的短期及長期預后結果均有優于夾閉治療的趨勢，但兩者差異無統計學意義；而ISAT報道復發在栓塞治療中更常見，兩種治療方式的復方率均較低且無明顯差異〔21〕，本文結論與ISAT的報告基本相符。本文尚存在不足，首先本文Meta分析納入的文獻數量少，使結論的可靠性下降并制約其推廣；其次，因受倫理學限制不易開展雙盲研究致使納入的文獻普遍質量不高；最后，納入的中文文獻居多，而國內由于受費用和觀念等多方面條件的制約，病例隨訪質量往往不盡如人意，不能進行有效的長期隨訪。這些不足均需要更多的RCTs來克服。

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