大病醫療保險與商業保險合作相關問題思考

趙三龍

大病醫療保險（大病醫保）作為基本醫療保險的補充對健全我國醫保體系有著十分重要的意義，可以有效降低“因病返貧、因病致貧”問題的發生。和商業保險合作，一方面在堅持政府主導的前提下保證了大病醫療保險的公益性，另一方面叉充分利用商業保險的專業性提高了大病醫療保險的服務效率和服務水平。基于此，本文對大病醫保與商業保險合作可行性與可能出現的問題進行了綜合的分析，并提出了相關完善建議，以供參考。

1大病醫保與商業保險合作可行性分析

隨著我國居民生活水平的不斷提高和醫保制度改革的持續推進，居民的基本收入和醫保體系已經滿足了大部分居民一股生活。但是，在偶然發生重大疾病時，居民依舊面臨著醫治負擔過重導致“因病返貧、因病致貧”問題。因此，將大病醫保與商業保險合作，作為對基本醫療的補充和拓展，有著十分重要的意義和充分的可行性：（1）有助于大病醫保兼具公平性與高效性。大病醫保作為公共產品有公益陛特點，一方面政府主導降低了商業保險在風險管控、經營可持續性方面因商業保險企業自身屬性帶來的問題，減少了商業保險過分趨利特點，保證了大病醫保的公平性；另一方面，商業保險的加入，加大了對醫療機構和醫療贊用的制約，引入市場競爭機制，提高了大病醫保服務水平和運行效率。（2）提升大病醫保的專業性。商業保險公司在等資、核保和理賠支付上已經形成了系統專業的操作流程，具備大量的專業人才，而市縣兩級政府在這方面的人才十分奇缺，與專業團隊合作可以有效降低運行風險，減少人員成本，提高服務水平。（3）完善我國醫療保險體系。大病醫保與商業保險合作，是一種新的保險形式探索，豐富了我國醫保體系和統籌能力層次，借助商業保險全國統等核算的優勢，降低醫保體系的風險性，為城鄉居民提供更多醫療保障。

2大病醫保與商業保險合作存在的阻礙

大病醫保的開展一方面有效減輕了居民在大病治療方面的負擔，另一方面擴寬了商業保險的業務渠道，有積極的應用前景。但是，兩者在合作中也存在著一些問題：（1）大病醫保政策設計不科學。大病醫保在實施過程中涉及到醫保機構、財政、審計等多部門的其同參與，牽涉面廣、復雜程度大，九龍治水導致運行效率受限。在等資標準、保費設計、補償機制、基金測算等方面缺乏專業人才，基礎工作不到位，醫保政策在設計上也需要更加細化完善。（2）商業保險機構盈利空間不足。雖然政府與商業保險合作有其贏面，但是留給商業保險機構的盈利空間小，大病醫保盈利率一股設置在3%-5%，在實際操作中，政府將虧損風險留給商業保險機構，風險和收入的不平衡影響了商業保險企業的積極性，大病醫保與商業保險合作可持續性成疑。（3）商業保險機構監管缺少法律保障。商業保險機構在合作中涉及到對醫療服務機構大病醫療費的監管，然而，由于缺乏法律保障，監管只能依托于政府對商業保險機構的支持，這導致商業保險工作通道不順，加大了監督難度。（4）政府部門和保險企業對商業保險宣傳遠未到位，居民對商業保險認識不足，投保意愿不強，基金征收率不高，導致大病醫保抗風險能力不強。（5）醫保部門與商業保險數據共享體系缺乏，商業保險脫離醫療服務機構二次報銷結算，加重保險企業結算成本。

3促進大病醫保與商業保險合作的有效策略

3.1清晰劃分職能定位

大病醫保與商業保險合作涉及到政府、商業保險機構、醫療服務機構和參保人四方，需要清晰劃分責任職能，提高合作可持續陛。首先，大病醫保作為公共產品，應以政府為主導，政府要做好大病醫保政策規劃，從人民的利益出發，做好基礎調研，廣泛征集商業保險企業意見，建立科學的等資標準、保費設計、補償機制、基金測算系統。完善大病醫保相關法律法規，保障商業保險機構監督保贊工作的合法性。明確商業保險參加大病醫保的資質條件和管理模式、基金使用規則和醫療規范。其次，以商業保險機構為主要實施單位，商業保險機構耍不斷提高自身專業素質和服務水平。加強信息手段的運用，提高精算能力，加大監控力度，提高基金管理的效率。最后，醫療服務機構耍加強醫德建設，以人為本，科學治療，減少醫療贊用支出。

3.2引入市場競爭和評估機制

在大病醫保的公共領域引入市場競爭機制有利于高效利用醫保基金，提高商業保險服務質量。引入市場競爭機制時，一方面注意完善準入和退出評估機制，評估要公正客觀，多方參與。設立從企業管理到服務多角度的評價，在準入層面選擇兼具價格優勢和質量優勢的商業保險機構。同時，發揮政府對企業的監督指導作用，對違規企業和人民群眾不滿意的企業予以退出。另一方面，加強對多種商業保險機構承辦模式的探索。積極創新合作模式，比較一家或多家承辦模式的效率高低，提高大病醫保合作的可持續性。

3.3構建風險共擔體系

大病醫保作為公益保險，其基本操作思路是“保本微利”，在微利的背景下，需要構建更加牢固的風險共擔體系，防治保險企業過度虧損退出合作，保證大病醫保的良好運行。（1）建立風險調節機制。大部分大病醫保約定為多年合約期，合約期間可能因為國家貨幣政策、醫療技術水平、物價因素等原因導致醫療費用的上漲或下調，應建立減少由于外部因素導致價格波動的大病醫保動態調節機制。（2）設立合理盈虧基準。應制定大病醫保虧損控制機制，防止商業保險機構無限制兜底帶來惡性競爭，影響大病醫保長遠發展。

3.4提高信息化核算水平

將大病醫保核算納入政府醫療保險計算機信息系統，實現征收、報銷、結算實時動態處理，確保參保人在醫療服務機構實時報銷結算，減少保險企業二次結算成本。

雖然大病醫保與商業保險合作在保險政策設計、商業保險盈利空間以及監管保障上存在一定的缺陷，但是從雙方的利益其贏面上看，合作利大于弊。在后續合作實施過程中，要通過清晰劃分各方職能定位、引入市場競爭和評估機制以及構建風險共擔體系的方式，促進大病醫保與商業保險合作邁上新臺階。