醫(yī)保結(jié)算率與DRGs流程評價(jià)

焦衛(wèi)平 張 晨 郭 娜

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053）

醫(yī)保結(jié)算率與DRGs流程評價(jià)

焦衛(wèi)平 張 晨 郭 娜

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053）

醫(yī)保結(jié)算率是評價(jià)DRGs流程管理的關(guān)鍵指標(biāo)，疾病譜、病案首頁填寫、編目質(zhì)量、結(jié)算周期以及提前結(jié)算等因素是影響結(jié)算率高低的重要因素。

DRGs；醫(yī)保結(jié)算率；醫(yī)療保險(xiǎn)

2011年7月20日，北京市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、發(fā)改委四部門聯(lián)合舉辦“北京市按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作啟動暨試點(diǎn)醫(yī)院簽約儀式”。此后，包括宣武醫(yī)院在內(nèi)的六家醫(yī)院陸續(xù)啟動DRGs試點(diǎn)工作，在中國大陸地區(qū)首次正式揭開DRGs付費(fèi)方式改革序幕。作為試點(diǎn)工作的首要任務(wù)，如何探索建立一套本土化的標(biāo)準(zhǔn)化的DRGs結(jié)算流程，為DRGs工作的全面推廣和深入實(shí)施奠定扎實(shí)的技術(shù)操作路線，是擺在所有試點(diǎn)醫(yī)院管理工作者面前的首要責(zé)任。

1 評價(jià)DRGs的指標(biāo)體系

當(dāng)前國內(nèi)外公認(rèn)的評價(jià)DRGs的指標(biāo)及其內(nèi)容主要集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的廣度、難度和服務(wù)質(zhì)量及其消耗資源的效率方面，對于技術(shù)流程操作層面的評估反而很少有人進(jìn)行研究和探討。

2 醫(yī)保結(jié)算率的概念

醫(yī)保結(jié)算率是指醫(yī)保實(shí)際結(jié)算病歷占應(yīng)入組病歷的比例。從理論上講，醫(yī)保結(jié)算率概念明確，計(jì)算極其簡單，但在試點(diǎn)運(yùn)行過程中，醫(yī)保結(jié)算率受到很多因素的影響。

3 醫(yī)保結(jié)算率的影響因素

3.1 疾病譜

北京市此次試點(diǎn)的108個(gè)病種組，僅為全部試點(diǎn)病種組的1/5,各試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的全部醫(yī)保病例中包含在108個(gè)病種組內(nèi)的疾病例數(shù)是當(dāng)前影響醫(yī)保結(jié)算率的主要因素。因此，所有參加試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算率僅從28%到35%。

3.2 病案首頁

病案首頁信息作為DRGs分類和評估的全部依據(jù)，決定著DRGs是否入組以及進(jìn)入哪類組別。病案首頁填寫主要存在兩方面問題：一是DRGs結(jié)算對于主要診斷填寫的原則顛覆了長期以來醫(yī)務(wù)人員填寫主要診斷時(shí)接受的教育和培訓(xùn)規(guī)范。二是醫(yī)務(wù)人員對于病案首頁中其它診斷和主要操作的重視程度不夠，沒有意識到這些信息對于費(fèi)用評估甚至于醫(yī)療質(zhì)量評估的重要性。經(jīng)過一年多反復(fù)的培訓(xùn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁填寫的質(zhì)量有所提高，其準(zhǔn)確率大都在95%左右。

3.3 編目質(zhì)量

病案編目的質(zhì)量和周期是決定醫(yī)保結(jié)算率的非常重要的因素。當(dāng)前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案編目人員無論是數(shù)量還是質(zhì)量方面都存在很大的提升空間。同時(shí)，由于病案編目需要在充分閱讀病歷內(nèi)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行，編目過程需要一定的時(shí)間，尤其是沒有實(shí)現(xiàn)電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從紙質(zhì)病歷回收，到編目人員將編目信息反饋到結(jié)算部門，往往需要4-5個(gè)工作日，成為影響結(jié)算率的瓶頸。

3.4 結(jié)算周期

結(jié)算周期反映了從臨床出院醫(yī)囑下達(dá)到病案室紙質(zhì)病歷收回（無電子病歷情況），病案編目、編目信息反饋給結(jié)算部門，患者進(jìn)行結(jié)算整個(gè)流程的時(shí)間。從目前Beijing-DRGs規(guī)定的5個(gè)工作日進(jìn)行結(jié)算的周期來看，顯然不能滿足部分病人的忍耐限度，因此產(chǎn)生了大量的提前結(jié)算現(xiàn)象，這也是影響醫(yī)保結(jié)算率的一個(gè)重要因素。

3.5 提前結(jié)算

提前結(jié)算是指患者因病情需要等原因不能按照DRGs試點(diǎn)關(guān)于5個(gè)工作日后進(jìn)行結(jié)算的規(guī)定而提前進(jìn)行按項(xiàng)目持卡結(jié)算的現(xiàn)象。在六家試點(diǎn)醫(yī)院的調(diào)研過程中，此現(xiàn)象均不同程度普遍存在，其原因涉及結(jié)算周期、醫(yī)政管理、患者個(gè)人原因，以及醫(yī)保政策解釋等多方面。

4 選擇醫(yī)保結(jié)算率評價(jià)DRGs流程管理的原因

4.1 選擇醫(yī)保結(jié)算的客觀要求

從管理學(xué)來講，DRGs流程管理從建立到不斷優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的流程塑造符合目標(biāo)管理（MBO）的內(nèi)在要求，客觀上需要建立一個(gè)明確的指標(biāo)甚至指標(biāo)體系，來具體地可量化地持續(xù)推動DRGs的流程優(yōu)化，這是選擇醫(yī)保結(jié)算率作為評價(jià)DRGs流程管理的客觀要求。

4.2 選擇醫(yī)保結(jié)算率的根本原因

從現(xiàn)階段醫(yī)保結(jié)算狀況及其影響因素來看，醫(yī)保結(jié)算率代表了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算流程管理、病案質(zhì)量管理、信息化水平以及醫(yī)保、醫(yī)政管理和財(cái)務(wù)結(jié)算人員之間緊密合作等綜合管理水平，體現(xiàn)了醫(yī)院DRGs運(yùn)行狀況的綜合實(shí)力，這也是選擇以醫(yī)保結(jié)算率為抓手，持續(xù)推進(jìn)DRGs流程優(yōu)化的根本原因。

[1]邵艷娥，郭紅梅，趙玉虹.加強(qiáng)病案管理以推動DRGs系統(tǒng)的發(fā)展[J].中國病案,2011,12(5):18.

[2]薛萬國.我國電子病歷研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(2):17-19.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

The Medical Settlement Rate and the Evaluation of DRGs’ Flow

WeiPing Jiao, Chen Zhang,Na Guo (Xuan wu Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100053)

The medical settlement rate(MSR) is the key index to evaluate the management of DRGs' (diagnosis related group system) fl ow, and the spectrum of diseases, the fi rst page of medical record, the quality of medical codes, the settlement period and the settlement ahead of schedule are all important factors having infl uence on MSR.

DRGs, medical settlement rate, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-51-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.14

2013-11-11

焦衛(wèi)平，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部外科學(xué)博士，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、超聲醫(yī)學(xué)。