社會醫療保險和商業健康保險的優劣與互補

文/楊燕綏

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社會醫療保險和商業健康保險的優劣與互補

文/楊燕綏

楊燕綏清華大學公共管理學院教授、博導

社會醫療保險沒有稅收和營利要求，管理成本低，對參保人不設門檻，甚至強制職工參保，覆蓋范圍廣，更符合大數法則，通常用于國家基本醫療保障。在具有醫療保障制度的144個國家里，65%選擇了社會醫療保險模式，只有美國對私營公司和雇員實行團購型商業保險。商業保險問世早于社會保險500年，精算平衡能力強，但有稅收和營利要求，管理成本相對高，對參保人設立門檻，覆蓋范圍相對小，通常用于中高收入人群的補充醫療保險，如新加坡公積金的家庭健康儲蓄賬戶達到一定余額時，被允許購買豪華醫療服務的商業保險。

社保和商保合作有利于提高公共服務質量和促進商業保險公司發展，合作模式如下：（1）人群分類法。美國按照職業分類，商保為私營公司和雇員服務，政府為老遺殘和公務人員服務。荷蘭按照收入分類，收入達到法定額度的人被拒絕參加社保，只能買商保。（2）服務外包法。美國雙藍協會是民間組織，與政府簽約代理社保管理服務，并獲得醫保基金3%的管理費，一些具備微利綜合經營能力的商業保險公司加盟，承擔醫療保險費用核審和理賠工作，根據雙藍協會的財務制度滿足其利潤指標。（3）社會責任法。在德國、比利時等歐盟國家，商業保險公司劃出社會責任區管理工傷保險等，在滿足政府和公共機構的要求后支付管理費。

總之，二者合作必須保護受益人利益，達到理賠要求；依法明確政府購買服務的費用；商保要嚴格保護受益人信息，絕對不能用于其他商業行為。在合作過程中，政府不能急功近利，公司不能急功暴利。