人工髖關節置換醫療過錯司法鑒定1例

閆紅婧　宋世強

關鍵詞 法醫臨床 醫療過錯 人工髖關節置換 髖臼銼穿

作者簡介：閆紅婧，天津迪安司法鑒定中心；宋世強，北京華夏物證鑒定中心。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.031

一、案例資料

（一）基本案情

張某，女，52歲，因“雙側股骨頭壞死”于2017年2月20日前往某市中醫院住院行雙側髖關節置換術，手術過程中張某發生昏迷，轉至上級醫院進行治療，經相關檢查見張某發生左側髖臼銼穿和右側人工髖關節脫位等不良后果。現張某訴至法院要求賠償，因訴訟需要，某市人民法院委托我中心對某市中醫院的診療行為是否存在過錯，如存在過錯，與張某的損害后果之間是否存在因果關系及參與度進行司法鑒定。

（二）資料摘要

某市中醫院住院病案摘要：

2017-02-15住院記錄：主訴：雙側股骨頭壞死19年。現病史：患者自訴于19年前檢查出雙側股骨頭壞死，未經系統治療。經門診骨科以“雙側股骨頭壞死”為診斷收入院。專科檢查：雙側髖關節內翻畸形，雙下肢跛行，雙側大粗隆處叩痛+。雙下肢縱向叩擊痛+，雙下肢“4”字試驗+，雙下肢肌力正常，雙下肢皮膚感覺良好，雙足各趾活動正常，雙足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：CR示：雙側股骨頭壞死。彩超示：雙下肢深靜脈未見明顯異常。初步診斷：雙側股骨頭壞死；糖尿病。

2017-02-20手術記錄：手術時間 09：10-15：30。手術簡要經過：顯露髖關節及股骨頭，見股骨頭破壞嚴重，予以保留股骨距約1cm，保持頸干角約135埃野誥餼餛焦曬薔倍耍〕齬曬峭貳Q傖啪試登諧亟諛壹盎ぷ櫓明啪曙北3衷紀庹？5埃扒？5敖牽尚≈鏈籩鵂獨┐蠹由銦啪剩敝輛鵲闋瓷梗彌本？6mm的髖臼試模測試成功后，洗凈擦干骨屑，置入一骨水泥人工髖臼假體，插入5號人工股骨柄，保持前傾約15埃富魘怪艨郟吧先斯す曬峭貳H∮吟毆亟諍笸獠嗲鋅冢質醴椒安街柰蟛唷S也圜啪飾鐨汀J踔惺а？000ml，輸血2800ml，血漿400ml。術中生命體征平穩。術后處理措施：術后蘇醒不好，轉入上級醫院。

2017-02-20麻醉記錄單：

指尖血糖測量時間與血糖濃度表（單位：mmol/L）

特殊情況：16：10請內科主任會診，急檢尿常規葡萄糖3+，潛血1+。16：20給予0.9%NS250ml+諾和靈R20，調整血糖至13.9mmol/L。17：20請上級醫院神經外科專家會診指示5%GS 500ml多巴胺靜點維持血壓，停用諾和靈。

某市中心醫院住院病案摘要：

2017-02-20住院記錄：現病史：患者因雙側股骨頭壞死于2017-02-20上午8時在某市中醫院行雙側髖關節置換術，于15：00手術結束，術后患者持續神志不清，16：00患者開始出現血壓進行性下降，給予積極補液、擴容、多巴胺提升血壓治療后癥狀無改善。患者病情危重，為求進一步搶救及治療，急呼我院120帶氣管插管機械通氣轉至我院，于急診完善頭、胸CT檢查后收入我科。患者術后始終意識不清，留置氣管插管，留置導尿中，無發熱、無抽搐，無惡心嘔吐，無大便失禁，未進食水。體格檢查：患者神志昏迷，腹部膨隆，全腹柔軟，查體不合作，雙下肢無水腫，刺激雙上肢可屈曲，雙下肢無活動，雙側髖部敷料包扎中，左足部留置靜脈剖開，右下肢內旋畸形，雙側巴氏征未引出。

2017-02-24出院記錄：診療經過：患者入院后立即完善相關化驗、檢查，并請相關科室會診，指導治療。患者低血容量性休克，給予積極輸血、補液、擴容、升壓治療，并給予積極抗感染等支持治療。患者血流動力學逐漸平穩、停用血管活性藥物。患者神志轉清， 2017-02-23骨科建議行復位手術治療，患者家屬拒絕手術，要求轉往上級醫院。出院情況：呼吸平穩，神清語明。訴右腿部疼痛，雙下肢無浮腫，右下肢呈內旋畸形，四肢均可自主活動，右下肢活動差。出院診斷：低血容量性休克、缺血性腦病、雙側人工關節置換術后、右側髖關節脫位（人工關節置換術后）、呼吸衰竭、2型糖尿病、低蛋白血癥、電解質紊亂、低鉀血癥、低鈣血癥、右小腿肌間靜脈血栓。

某醫學院附屬醫院住院病案摘要：

2017-02-24住院記錄：入院時情況：“以雙側人工髖關節置換術后4天。”為主訴入院。現病史：患者2017年2月20日因雙側股骨頭壞死于某市中醫院行雙側髖關節置換術，術后患者因生命體征維持不佳，意識不清，急救車送入某市中心醫院行重癥監護等對癥治療。患者于2017年2月22日脫機拔管。當地醫院建議患者行進一步骨科治療。患者及其家屬為求進一步診治轉入我院。我科以“雙側人工全髖關節置換術后”為診斷收入院。查體：右下肢內旋屈曲，較對側縮短約5cm，雙下肢無明顯肌肉萎縮，雙側髖略腫脹，皮溫略高，術區周圍皮色正常，雙髖關節活動受限，雙髖部壓痛（+）。輔助檢查：骨盆正位（2017-02-24）雙髖術后改變，右髖脫位，請結合臨床。

治療經過及結果：入院后，完善術前常規檢查，于2017-03-02全麻下右髖關節脫位手法復位術，術程順利，術后患者安返病房行抗炎、防血栓、止痛等對癥藥物治療。患者右下肢持續外展中立位固定中。

出院診斷：雙側人工全髖關節置換術后；右側人工全髖關節置換術后脫位；1型糖尿病。

二、鑒定意見

一是某市中醫院術中將被鑒定人張某左側髖臼銼穿，術前骨水泥準備不夠充分，與張某病情加重、病程延長的不良后果存在因果關系，建議原因力大小為主要原因。

二是某市中醫院的醫療過錯行為與被鑒定人張某右側人工髖關節脫位存在間接因果關系，建議原因力大小為輕微到次要原因。

三、討論

（一）病情和不良后果分析

根據病歷資料中病史記載和檢查情況可知，被鑒定人張某，女，52歲，自19年前檢查出患有雙側股骨頭壞死，本次以“雙側股骨頭壞死19年”為主訴住院治療。股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構改變及塌陷，引起髖關節疼痛及功能障礙的疾病 。本例中張某患病19年，臨床診斷十分明確，屬于非創傷性股骨頭壞死，治療方法包括保守性治療和手術治療。人工髖關節置換術是一種可選擇的手術治療方法，概括地說，該手術指征為出現嚴重的髖關節功能喪失或疼痛的患者。在預后評測方面，處于塌陷前期的患者應及時治療，預后較好；塌陷時間較長（>6 個月）再治療的患者，預后難料 。

根據病歷資料記載，被鑒定人張某于2017年2月15日住院，2017年2月20日行雙側人工髖關節置換術治療。對比其雙側髖關節術前術后X線片，術前雙側股骨頭內可見囊狀透光區，周邊可見斑片狀骨質增生硬化，雙側股骨頭關節面塌陷、變扁，關節間隙變窄，髖臼緣及股骨頭基底部骨質增生形成骨贅，雙側股骨頸變短；術后雙側人工髖關節置換術后，右側脫位，左側盆腔臨近髖關節處內可見高密度影。結合被鑒定人張某術后搶救記錄及轉院過程，以及其于2017年3月2日行右髖關節脫位手法復位術等病歷資料可以明確，被鑒定人張某的不良后果主要為：（1）左側髖臼銼穿，病情加重，病程延長；（2）右側人工髖關節脫位。

（二）醫療行為評價

1.某市中醫院對張某的入院診斷成立，有手術指證，無絕對禁忌癥，被鑒定人患有糖尿病，醫方于術前進行了血糖控制，手術時機選擇得當。

2.雖然本例患者存在手術適應征，手術方式及手術時機選擇得當，但在手術操作過程中存在失誤，左側盆腔內高密度影，緊鄰髖臼，為髖臼銼穿后骨水泥填充影。患者股骨頭壞死病史19年，髖關節關節面不平整、大量骨贅，加之髖臼內壁較薄，在進行關節清理中應謹慎銼時注意不要穿透，對骨質疏松病人尤需注意，髖臼銼穿是骨科手術中可預見，并且通過謹慎操作可以避免的并發癥。因此認為醫方存在手術操作不當，未盡謹慎注意義務的醫療過錯。醫療過錯行為的原因力大小為主要原因。

3.本次手術計劃雙側更換生物型髖臼，并未準備骨水泥，當患者左側髖臼被銼穿后，醫方臨時聯系供應商提供骨水泥為患者進行修補，臨時更改手術方案，但并未對患者家屬盡應有的告知義務，并造成手術時間過長，本應1-2小時即可完成的手術，卻從09：10一直持續到15：30，客觀上延長了被鑒定人手術創傷的時間。再此過程中手術大量失血失液致使其糖尿病的病情變化，血糖急驟上升，發生高滲性非酮癥昏迷。高滲性非酮癥昏迷其特點是血糖極高而沒有明顯的糖尿病酮癥酸中毒。機制是應激情況下機體內胰島素相對不足， 而胰島素反調節激素增多， 導致嚴重高血糖， 引起血漿滲透性脫水。本癥一旦發生較危重， 并發癥多， 病死率可達40% 。處理的關鍵是迅速補液、擴容、糾正高滲。醫方在張某出現血糖驟升的情況下，未正確使用胰島素治療，且將已用的降糖藥物停用，并加入10%的葡萄糖液體，客觀上使得被鑒定人病情加重，糖皮質激素地塞米松的不當使用也存在使血糖升高的可能，醫方存在救治措施不當的醫療過錯。

4.由于術后患者出現嚴重昏迷狀況，醫方并未給予及時有效的處理，家屬申請轉往上級醫院就診，轉診過程中的搬運造成患者右側髖關節脫位。如果張某未因病情加重進行轉院，發生右側人工髖關節脫位的可能性極小，醫方的醫療過錯行為與張某右側人工髖關節脫位存在間接因果關系。

四、結語

醫療損害后果的表現形式一般分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存或康復機會、錯誤受孕和生產、病情加重或病程延長幾個方面 。筆者認為，如果同一個案件中出現不同種類的醫療損害，應注意將醫療過錯行為與患者損害后果的因果關系分別進行評價。同時，在鑒定不同醫療過錯行為在患者損害后果中的原因力大小時，應注意考慮醫療行為發生時醫學科學發展水平、醫療機構所在地域和級別，以確定醫療機構的醫療條件和技術能力，作出客觀公正的鑒定意見。

本例中雖然患者疾病本身即可造成身體殘疾但由于醫方的過錯導致延長了患者病程、加重了雙下肢功能障礙。同時，患者術中出現的糖尿病高滲性非酮癥昏迷屬糖尿病及其兇險的并發癥，若非上級醫院及時有效的搶救，極有可能危及患者生命，造成更加嚴重的損害后果。因此，在鑒定中應對其不同損害后果進行分開評析。

注釋：

中國醫師協會骨科醫師分會顯微修復工作委員會、中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組、中華醫學會骨科分會顯微修復學組.成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）.中華骨科雜志.2016，36（15）.945-954.

中華醫學會骨科學分會關節外科學組.股骨頭壞死臨床診療規范.中華骨與關節外科雜志.2015，1（8）.1-6.

錢榮立.糖尿病高滲性非酮癥昏迷//錢榮立主編.糖尿病臨床指南.北京：北京醫科大學出版社.2000 .158.

朱廣友.法醫臨床鑒定實務.北京：法律出版社.2009.298-302.