微創(chuàng)切口入路治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折體會

跟骨骨折常由垂直壓縮暴力所致，且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴跟骨高度丟失、寬度和長度增加及距下關(guān)節(jié)塌陷等。其治療方法的不同亦決定了不同的預(yù)后，臨床上對有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多采用跟骨外側(cè)“L”形切口入路，該入路視野清楚，固定可靠，但是該入路對局部血供破壞明顯，術(shù)后發(fā)生皮瓣缺血壞死的風(fēng)險較高[1]。筆者2014年1月—2016年12月采用跟骨外側(cè)微創(chuàng)“八”字切口入路普通鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1一般資料納入手術(shù)組患者共50例，男性32例，女性18例；年齡29～58歲，平均44歲。均為單側(cè)閉合性新鮮骨折，嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病患者排除在外。根據(jù)斷層CT掃描Sanders分型：Ⅱ型21例、Ⅲ型29例。

2術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前常規(guī)完善跟骨側(cè)軸位X線和斷層CT掃描，明確關(guān)節(jié)面情況。傷后臥床、患肢抬高、早期冷敷、48h后活血化瘀，常規(guī)給予消腫治療，待足跟皮膚出現(xiàn)皺褶后安排手術(shù)，平均7d；對于腫脹嚴(yán)重、出現(xiàn)張力性水皰或血皰者，需抽干皰液，保持皮膚清潔干燥，平均手術(shù)時間為12d。

3手術(shù)方法手術(shù)采用腰麻或連硬外麻醉，側(cè)臥體位，常規(guī)安置止血帶，壓力450～500mmHg，手術(shù)時間盡量控制在一個止血帶時間(90min)為宜。在跟骨后外側(cè)先設(shè)計長4～5cm縱形切口，在跗骨竇位置設(shè)計長4～5cm斜形切口，切開皮下組織、深筋膜，保護(hù)腓骨肌腱，由后側(cè)切口緊貼骨面向前側(cè)切口做鈍性剝離，直至跟骰關(guān)節(jié)，暴露部分跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)。觀察距下關(guān)節(jié)骨折及塌陷的程度，用骨剝在關(guān)節(jié)面下推頂復(fù)位，由跟骨結(jié)節(jié)穿入2根3.0mm克氏針對距下關(guān)節(jié)協(xié)助撬撥復(fù)位，根據(jù)關(guān)節(jié)面下跟骨體骨質(zhì)缺損程度行人工骨移植。 術(shù)中反復(fù)透視見跟骨結(jié)節(jié)角和臨界角恢復(fù)后，由后側(cè)切口向前插入普通跟骨解剖鈦鋼板(湖北大博公司)，選擇性螺釘固定。保證距下關(guān)節(jié)區(qū)螺釘固定住載距突，后方固定于跟骨結(jié)節(jié)下皮質(zhì)，前方固定于跟骰關(guān)節(jié)軟骨下，保證固定強度和跟骨高度、寬度的恢復(fù)。外側(cè)切口上常規(guī)留置橡膠引流管。

4術(shù)后處理術(shù)后患肢抬高，預(yù)防性使用頭孢類抗生素3d，術(shù)后48h拔出引流管。術(shù)后即刻開始足趾功能活動，術(shù)后24h開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后10～12d拆線，術(shù)后8周開始拄拐下地部分負(fù)重，術(shù)后12周完全負(fù)重。一般術(shù)后滿12個月患者可考慮返院取出內(nèi)固定物。

5療效評價術(shù)后記錄傷口愈合拆線時間、傷口感染(以傷口滲液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn))、傷口缺血壞死情況及Maryland足部功能評分[2]。Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分，行走正常、無疼痛；良：75～89分，行走基本正常，可伴輕微疼痛；可：50～74分，無法參加體力勞動，明顯的行走痛，跟骨畸形。

6結(jié)果手術(shù)組50例中48例獲得12～18個月隨訪，平均14個月，骨折均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。傷口平均愈合時間12d，均無傷口感染和缺血壞死現(xiàn)象。完全恢復(fù)正常行走后按Maryland足部功能評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)40例，良6例，可2例。優(yōu)良率95.8%。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，38歲，高處墜落致右足跟腫痛伴活動受限3h。a.術(shù)前跟骨側(cè)位片；b.術(shù)中切口；c.術(shù)后側(cè)位片

討 論

對于跟骨骨折的治療，在早期多以手法復(fù)位石膏固定為主，對于簡單類型的骨折效果尚可，但對于移位明顯的粉碎骨折和波及距下關(guān)節(jié)的移位骨折，多會遺留跟骨內(nèi)外翻畸形、距下關(guān)節(jié)炎、扁平足、慢性疼痛等后遺癥[3]。20世紀(jì)90年代中后期，隨著內(nèi)固定技術(shù)和跟骨手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸受到大家的接受和認(rèn)可，其中外側(cè)入路是目前臨床上應(yīng)用最廣泛且接受度最高的入路[4]，外側(cè)“L”切口能夠清楚顯露跟骨外后側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，特別對于粉碎程度高、移位明顯的關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折，可在直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨和固定，解剖顯露清晰、內(nèi)固定物安置空間大，手術(shù)多可達(dá)到良好的固定效果，且手術(shù)操作難度小，利于在基層醫(yī)院推廣。

但是，跟骨外側(cè)壁解剖具有筋膜層菲薄、淺表血管相對獨立、血管數(shù)目少等缺陷，骨折后皮膚水腫、張力增加所致微循環(huán)受損、微血栓形成是對皮膚血供的初次打擊，手術(shù)切口及皮下組織的廣泛剝離又導(dǎo)致無法避免的二次打擊，術(shù)后皮瓣邊緣缺血壞死成為外側(cè)入路最常見的并發(fā)癥[5]，其發(fā)生率一度高達(dá)40%，其結(jié)局針對壞死程度的不同往往面臨長期傷口換藥、反復(fù)清創(chuàng)、內(nèi)固定物感染、內(nèi)固定物取出等，為患者帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。

為解決這一問題，近年來通過對手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格把握、術(shù)前準(zhǔn)備的優(yōu)化、手術(shù)技巧的增強、手術(shù)時間的縮短及術(shù)后處理的規(guī)范化，使術(shù)后并發(fā)癥得到了一定程度的控制，同時符合BO理念的微創(chuàng)手術(shù)方式也日益受到重視，如經(jīng)皮穿針撬撥復(fù)位螺釘固定、外固定架固定、跗骨竇入路、踝關(guān)節(jié)鏡輔助螺釘固定等技術(shù)[6]，但其適應(yīng)證較窄，且大部分無法提供良好的內(nèi)在穩(wěn)定性。筆者在總結(jié)諸多微創(chuàng)治療技術(shù)[7]經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，率先開展跟骨外側(cè)“八”字切口入路解剖鈦鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者，取得了良好的臨床效果。此入路的優(yōu)點在于有限切開、不形成外側(cè)皮瓣，對局部軟組織的血供做到最大程度的保護(hù)；雙切口既能保證對距下關(guān)節(jié)骨折的處理、恢復(fù)Bohler角和臨界角，同時保證良好的鋼板放置空間，恢復(fù)跟骨的高度和寬度并維持良好的穩(wěn)定固定，保證早期功能鍛煉；傷口感染、缺血壞死的風(fēng)險亦能降至最低[8]。此入路的局限性在于對于內(nèi)側(cè)柱尤其是波及到載距突粉碎骨折、外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)均為嚴(yán)重粉碎同時伴關(guān)節(jié)面塌陷翻轉(zhuǎn)的病例，多為Ⅳ型，手術(shù)操作難度大，無法準(zhǔn)確復(fù)位內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，對跟骨關(guān)節(jié)面的整體形態(tài)難以有效把握，仍需進(jìn)一步的理論和技術(shù)的提升。

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