現代戰爭中顱腦創傷的流行病學變化特點和救治需求

宗兆文，楊 磊

持久自由行動(operation enduring freedom，OEF)是“9.11”之后，美國及其聯軍對基地組織和對其進行庇護的阿富汗塔利班政權所采取的軍事行動；自由伊拉克行動(operation Iraqi freedom,OIF)是美國五角大樓為伊拉克戰爭所起的名字。統計顯示，美軍在越南戰爭(簡稱越戰)以前的多次戰爭中,顱腦創傷的發生率在7.0%～13.0%，而在OEF和OIF兩次戰爭中，顱腦創傷(traumatic brain injury,TBI)的發生率顯著升高，為21.0%～28.0%，成為這兩次戰爭的特征性損傷之一；同時，OEF和OIF中TBI的流行病學呈現與既往戰爭不同的特點[1-2]。美軍針對這些變化制定了相應的救治策略，有效地提高了治療效果。本文在分析現代戰爭中TBI的流行病學變化特點的基礎上，結合我軍實際情況，對現代戰爭中TBI的救治需求和救治清單進行闡述。

1 OEF和OIF中美軍顱腦戰傷流行病學特點、救治經驗和救治需求分析

1.1OEF和OIF中TBI致傷因素發生明顯改變，導致TBI的流行病學發生了巨大變化，進而對救治提出不同的需求 過去的一個半世紀涉及美國的戰爭和沖突的數據顯示，爆炸沖擊傷的發生率呈上升趨勢，而槍傷的發生率逐漸下降(表1)[3]。近年來，這一趨勢大大加快，表現在OEF和OIF戰爭中，與爆炸相關的損傷比例從2003—2004年的56%增加到2006年的76%，以及在OIF中，前伸外科手術團隊完成的爆炸破片傷相關手術比例從OIF-I(2003年)的48%增加到OIF-II(2004—2005年)的62%[3]。而單以顱腦戰傷為例，爆炸沖擊傷也已成為主要的致傷機制(81.1%)，槍傷只占14.5%[1]。

表1 二戰等戰爭中主要致傷機制的占比變化情況(%)

致傷因素的變化導致現代戰爭中不同類型的TBI發生比例和發生特點產生了巨大改變。首先，TBI的發生率呈現上升趨勢。OIF和OEF中TBI的發生率為22%～28%，遠高于既往戰爭的7.0%～13.0%；其次是TBI的構成比發生改變：美軍在OIF和OEF中的307 283例TBI傷員中，82.4%為輕型腦損傷，8.3%為中型腦損傷，只有1%為重型腦損傷；即中、重型TBI的占比明顯下降，而輕型TBI的占比明顯增加[1]。由于在二戰和越戰中沒有像在OIF和OEF中那樣建立戰傷數據庫，缺乏精確的各型損傷比例，且當時也沒有納入輕型顱腦創傷的診斷，所以統計的傷員均為中型或重型TBI。

1.2中、重型TBI是陣亡的首位原因和傷死的第二位原因，需要加強頭顱的防護以及中、重度TBI的繼發性損傷的防治 2001—2011年，OIF和OEF中美軍共有4 596例傷亡傷員，其中87.3%為陣亡，而TBI是陣亡的首要原因，占81.3%[4]；而傷死原因上，TBI是傷后致死的首位原因，占83%，同時是第二位的潛在可挽救并使傷員存活的傷情，占9%[5]。這一比例同美軍在越戰和二戰中相差不大[4]。這些結果提示，雖然在OIF和OEF中，中、重型顱腦傷發生率相對較低，但其致死率和致殘率高[1]。美軍在這兩次戰爭中的經驗顯示，采用綜合措施防止TBI的繼發損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關重要。這些策略包括在戰場注重初期氣道管理，對大出血進行包扎，啟動液體復蘇[6]；在III級救治機構防治顱內高壓的發生、繼續治療性液體復蘇策略以防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、防治凝血功能障礙、采用合適的手術策略，并防治癲和感染等，以減少腦組織的繼發性損傷[7-11]。

需求分析：中型和重型TBI仍是致死的首要原因，而貫穿整個救治階梯的綜合救治策略可減少TBI的繼發性損傷，顯著提高其救治效果。筆者建議針對TBI救治，在戰現場和緊急救治階段應重點進行控制可見的顱腦創傷大出血、氣道管理和積極的液體復蘇。其中，顱腦部傷口包扎敷料種類選擇上，戰地敷料或彈性繃帶加網墊對傷口進行加壓包扎止血，其中戰地敷料可方便地實現轉角并進行加壓，使用方便，較我軍現在單兵急救包中配發的三角巾更為實用[12]。對于中、重度TBI，在戰現場和緊急救治階段應關注氣道管理和積極的液體復蘇，保證氧飽和度在90%以上，平均動脈壓維持在80～90mmHg。早期救治機構內，需重點進行預防癲、防控顱內高壓等治療，必要時行大骨瓣去除減壓和有限清創術等。

1.3輕型腦損傷最為多見且后遺癥多，需要加強其診斷和救治 如上所述，輕型顱腦創傷(mild TBI,mTBI)的發生率明顯升高，已經成為OEF/OIF中的特征性損傷。mTBI的治療費用高，且容易殘留創傷后應激綜合征等多種后遺癥[2]。因而，美軍對其預防、篩查及評估、治療和康復非常重視，制定相關的臨床規范。目前，對mTBI的診斷主要依據上述臨床表現，但其特異性較差。為提高診斷的客觀性，近年有學者探索采用核磁彌散張量成像技術和血清生物學標記協助診斷[13-14]。

需求分析：預估在未來戰爭中也會產生大量的輕型TBI傷員，因而要提前建立mTBI的篩選和診治流程以及康復(含心理康復)規程，以提高對該類損傷的救治成功率，減少后遺癥的發生率。需要配備的檢測手段上，建議在充分研究的基礎上，配備多種血清學檢測手段，以提高mTBI診斷的客觀性[14]。

2 現代頭顱戰傷救治清單

在上述分析的基礎上，并結合我軍現實情況，筆者建議，現代戰爭條件下在各級救治機構中的TBI救治技術清單見表2(注：由于各個國家軍隊救治階梯不同，表中使用I級、II級和III級救治機構)。

表2 TBI分級救治的技術清單和專家評分表

3 展望

OEF和OIF中致傷因素發生變化，導致了TBI的流行病學特點同二戰和越戰相比發生了很大的改變，進而對救治提出了不同的需求。為提高加強對TBI戰傷救治的準備，筆者在分析伊拉克和阿富汗戰爭中美軍TBI流行病學特點和救治經驗的基礎上，建立了現代戰爭中TBI救治技術需求清單。該清單在技術上和我軍《戰傷救治規則》(2006版)有一定的差別，主要包括：要求在戰現場階段即啟動液體復蘇和氣道管理、早期救治機構內的抗癲、防控顱內高壓、輕型顱腦創傷的診治、重癥監護等措施。將這些技術列入清單的主要原因：(1)美軍在兩次戰爭中經驗顯示，采用綜合措施防止TBI的繼發損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關重要。在中度和重度顱腦創傷后，應該防治顱內高壓的發生、防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、采用合適的手術策略，并防治癲和感染等，以減少腦組織的繼發性損傷。統計數據顯示，這些策略有效地降低了TBI的致傷率和傷殘率[6]。(2)在戰地醫院加強重癥監護和救治至關重要。統計顯示，由于戰救技術的提升和實施戰術戰傷救治策略等因素，戰現場病死率已從第二次世界和越南戰爭中的15%～25%降至伊拉克和阿富汗戰爭中的12%，但危重傷員的病死率卻從越戰的3.0%上升至OEF和OIF的4.1%[15]。因此，在戰地醫院中對危重傷員提供重癥監護治療至關重要。而如前述，TBI是傷死的首要原因，且9%是可以挽救的，占所有傷死傷員的45%以上，因而加強對TBI傷員的重癥監護可挽救大量生命[5]。在OIF戰爭中，美軍在戰地醫院設立重癥監護，采用了以重癥監護師為中心的戰地重癥監護模式，有效地降低了包括TBI在內的重癥傷員病死率[15-16]。(3)輕型顱腦創傷已成為現代戰爭中的一個特征性損傷，發生率高，后遺癥多。因而，需要針對其指定相應的診療規范。

需要指出的是，本文分析的數據主要來源于美軍OIF和OEF戰爭，對我軍僅有一定的借鑒意義。在不同作戰背景、面對不同對手時，顱腦戰傷的發生規律會發生明顯改變，如在海洋、高原等特殊環境條件下顱腦傷病理生理變化機制不同，需要戰略性地開展相關研究，建立對應的TBI救治策略[17]。同時，未來戰爭中勢必會出現和可能使用大量的高科技武器，致使顱腦損傷的致傷機制和種類更加多元化。如在低功率微波武器的長期作用下，可使人的神經系統和內臟功能受到影響，如記憶憶力減退、血壓下降等，而次聲武器可專用于刺激大腦，使人產生神經系統損傷[18-19]。這些新的致傷因素導致顱腦戰傷的機制更加復雜化，診斷和治療更為困難，因此要有預見性地建立對應的救治預案。

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