電視胸腔鏡在創傷性血氣胸治療中的應用價值

血氣胸是胸部創傷最為常見的創傷之一，多見于銳器刀刺傷、高空墜落及道路交通傷。有資料顯示，約2/3的胸部外傷存在著不同程度的血氣胸。胸腔內大出血是導致患者死亡的重要因素。近年來，隨著經驗積累、科學技術的發展和手術設備的更新，電視胸腔鏡下實施血氣胸的診斷和治療，取得滿意的療效，成為未來胸外科發展的方向[1-2]。本研究旨在探討電視胸腔鏡治療創傷性血氣胸的療效。

臨床資料

1一般資料筆者醫院2014年1月—2015年6月收治的60例創傷性血氣胸患者作為研究對象，按照手術方案的不同，分為腔鏡組和常規手術組，腔鏡組采用腔鏡下實施血氣胸的治療，常規手術組采用常規開放行手術操作，兩組患者的一般資料按照性別、年齡、創傷類型(開放或閉合)、合并癥(肋骨骨折或肺挫傷)、損傷部位(單側或雙側)以及病程等指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。入選標準：患者生命體征平穩，經胸部CT掃描檢查胸腔積液量在中等以上，伴有或不伴氣胸。排除標準：血壓不穩者，合并有其它臟器損傷者；合并心臟及大血管損傷者；所有患者均簽訂手術知情同意書。

2方法腔鏡組：患者取健側臥位，雙側胸腔積液先處理較重側。常規雙腔氣管插管全麻，先于第6或第7肋間取一長約1.5cm的切口，手指探查無胸膜無粘連，置入穿刺套管作為觀察孔，采用30°胸腔鏡進行探查胸部情況，在受傷部位附近取兩個操作孔，通常位于腋前線及腋后線；盡快吸盡胸腔內積液積血，根據患者鏡下探查情況，決定是否中轉開胸手術。根據不同的傷情進行有針對性操作。采用電凝止血或縫扎止血處理肋間血管或胸廓內血管的出血。對于肺裂傷造成的出血連續縫合或者損傷嚴重的組織用內鏡切割閉合器切除。對于心包、膈肌損傷者也需要仔細探查，以免遺漏。常規手術組采用常規手術操作方法，以縫合修補為主，對于合并多發肋骨骨折者及連枷胸者可一并處理。術后兩組患者常規放置胸腔閉式引流管，根據復查胸片情況，24h閉式引流管無氣泡溢出，且引流液<50mL者，可以考慮拔除胸腔引流管。

3觀察指標及評價標準對兩組患者圍手術期相關指標(術中出血量、手術時間、胸管留置時間、住院總費用、術后住院天數及患者滿意度評分等)及術后并發癥的發生率進行比較，術后滿意度評分以問卷調查的完成，分別對服務流程、醫患交流、醫療技術、健康教育、醫護人員服務態度、醫療費用等方面進行打分，總分100分。其分值越高代表滿意度越高。

5結果

5.1兩組一般資料比較 腔鏡組和常規手術組術前一般資料按照性別、年齡、創傷類型(開放或閉合)、合并癥(肋骨骨折或肺挫傷)、損傷部位(單側或雙側)以及病程等指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

5.2兩組圍手術期相關指標比較 兩組患者按照術中出血量、手術時間、胸管留置時間、住院總費用、術后住院天數及患者滿意度評分等進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

5.3兩組術后并發癥發生率比較 兩組患者術后常見并發癥(肺部感染、肺不張、包裹性積液、再次手術探查止血等)的發生率進行比較，腔鏡組為10%(3/30)，常規手術組為36.67%(11/30)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍手術期相關指標比較

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

討 論

創傷性血氣胸在急診外科比較常見，是患者致死的重要因素。血氣胸是指血胸與氣胸同時存在，開放性氣胸需要立即變為閉合性氣胸。張力性氣胸可導致患者迅速死亡。胸腔內積血多來自胸壁(胸廓內動脈、肋間血管等)、肺組織、心臟、心包、隔肌等。血胸不僅可以導致血容量不足，而且還會壓迫肺組織，影響通氣功能。及時進行胸腔閉式引流有助于控制患者病情。但對于進行性血胸，常需要開胸探查止血。傳統的開胸手術由于創傷大，并發癥多，患者及家屬往往難以接受，往往盲目的被動觀察會延誤患者的病情，采用胸腔鏡探查止血，可以及時全面查明患者損傷的部位，對病情及時做好評估，爭取手術搶救時間，變被動觀察為主動觀察病情，避免漏診誤診的發生[3-4]。 胸腔鏡下血氣胸的治療，把握好適應證很重要。筆者的體會是，對于存在嚴重休克、生命體征不穩定者、懷疑存在胸腹聯合傷、心包填塞、心臟大血管損傷的患者不宜進行胸腔鏡下探查，需要緊急進行開胸搶救。而對于凝固性血胸、持續性血氣胸者生命體征平穩，胸腔閉式引流量>200mL/h者，懷疑有膈肌破裂、心臟、大血管損傷而引流量不多者則適合進行微創探查止血[5-6]。

與傳統手術比較，由于不斷開肋骨，胸廓的完整性沒有受到破壞，對呼吸功能影響小，患者能夠早期下床活動，并有利于排痰和肺復張，可以明顯縮短住院時間，減少住院費用。本研究結果顯示，在術中出血量、手術時間、胸管留置時間、住院總費用、術后住院天數及患者滿意度評分等方面，腔鏡組明顯優于常規手術組，在術后并發癥方面，腔鏡組術后常見并發癥的發生率也明顯低于常規手術組，充分證實了其在治療創傷性血氣胸的優勢，與相關研究結果一致[7-10]。

但目前胸腔鏡應用也存在一定的局限性，首先，對術者對腔鏡下操作要求較高，不恰當的操作可能造成患者嚴重的副損傷；其次，對麻醉要求較高，術中需要術側肺萎縮，進行單肺通氣；第三，手術過程中需要的一次性耗材費用偏高，可能會加重患者的經濟負擔[11-12]。

綜上所述，電視胸腔鏡治療創傷性血氣胸的臨床療效顯著，具有創傷小，恢復快，并發癥少，但胸腔鏡還不能完全代替傳統的開胸手術，需要嚴格手術適應證。

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