改良單側截石位及G形臂在GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術的應用分析

劉繼春，唐志紅，王燦斌，孫 琦，呂仁發(fā)

在社會老齡化的進程中，髖部骨折的發(fā)生率不斷提高，非手術治療因長期臥床導致并發(fā)癥多且嚴重,多項指南指出，在內(nèi)科條件允許的情況下，髖部骨折患者應盡早手術處理[1-3]。目前多主張積極手術治療，而手術的關鍵是堅強的內(nèi)固定,以便使患者早期活動,減少并發(fā)癥。目前常用的手術方式為閉合復位內(nèi)固定術,當前加速康復外科(ERAS)理念的不斷推廣，如何促使手術更加微創(chuàng)化、手術時間短、操作更加簡捷是當前醫(yī)患關注的焦點。而髖部手術過程中需要在移動X線機透視下準確的獲得髖部正、側位影像,在不斷地移動透視機的過程中，增加了手術時間、醫(yī)務人員的流動人次、術中醫(yī)務人員和患者的放射暴露，因此如何合理設計手術體位是手術成功的一項重要內(nèi)容。本研究采用改良單側截石位聯(lián)合G型臂應用于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術,取得一定成果，現(xiàn)將結果報道如下。

臨床資料

1 一般資料

選取筆者醫(yī)院2016 年2月—2017年5月收治的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸68例患者，其中男性45例，女性23例。摔傷48例，高處墜落傷11例，非機動車事故7例，機動車事故2例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組。對照組32例，年齡55～68歲，平均62.0歲，GardenⅠ型股骨頸骨折14例，GardenⅡ型股骨頸骨折18例；干預組36例，年齡57～69歲，平均63.0歲，GardenⅠ型股骨頸骨折17例，GardenⅡ型股骨頸骨折19例。手術均由同組人員實施，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：(1)有明確外傷史；(2)根據(jù)癥狀、體征及影像學資料確診為GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，無其他嚴重骨折；(3)生命體征平穩(wěn)，無其他嚴重合并癥，無明顯手術禁忌。

2 方法

入院后完善相關術前準備，給予患肢制動、預防血栓等治療，待排除手術禁忌證后行手術治療。兩組術中均于胸前放置個人放射劑量計記錄患者的放射暴露量。

干預組麻醉成功后,取仰臥位,患側上肢屈肘托置于胸前,健側下肢呈截石位,屈髖70°～80°, 屈膝80°～90°，健肢外展45°,薄墊放置患肢臀部墊高，消毒前調(diào)試G型臂X線機(Whale Gxi-2),將G型臂X線機主體部分向患者頭側靠近,球管放置于頭側，貼近軀干，G型臂X線機與軀干縱軸約呈30°～45°,斜跨兩下肢之間(見圖1)，G型臂縱軸垂直患肢獲得患髖正位影像,橫軸可同時獲得患髖側位影像, 透視見骨折復位良好后,固定G型臂，切口標記,后續(xù)的手術方法同對照組。

對照組麻醉成功后,取仰臥位,雙腿平置,C型臂X線機(南京普愛PLX112B)透視下骨折端復位良好,常規(guī)消毒鋪巾,沿股骨大轉(zhuǎn)子下方3～5 cm處縱行切開約5cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，暴露股外展肌群，在股外展肌群大粗隆止點遠端約2cm處橫行切斷外展肌群，暴露股骨近端,放置股骨近端鎖定鋼板，選擇合適的頸干角、前傾角置入導針，移動C型臂X 線機,正側位透視證實導針位置良好,依次置入合適長度空心釘螺釘,移動C型臂X線機,證實其頸干角、前傾角方向滿意,打入股骨近端鎖定鋼板遠端鎖定釘。

圖1 G型臂X線機與軀干縱軸約呈30°～45°,斜跨兩下肢之間

3 觀察指標

對比兩組患者手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血量、術中患者放射暴露量、術中人員流動情況。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

干預組手術時間明顯短于對照組(P<0.05)，患者放射暴露劑量顯著低于對照組，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05),干預組在手術過程中G型臂X線機無需移動位置，操作方便快捷,術中人員流動人次較少，無效手術時間大大減少。見表1、2。

表1 兩組患者手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血量比較

表2 兩組中患者射線暴露量、醫(yī)務人員流動人次對比

討 論

老齡化進程進一步發(fā)展,老年患者髖部骨折呈不斷上升趨勢。由于非手術治療臥床帶來的諸多并發(fā)癥，老年患者髖部骨折越來越多的采取積極的手術干預[1],在如何盡可能的縮短手術時間、最大限度重建功能的同時,力求盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生是當前手術技術的焦點[4]。對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定仍然是一種理想的方法[5]，不管是采用空心螺絲釘、DHS治療股骨頸骨折、PFNA髓內(nèi)固定治療股骨頸骨折,手術過程中均需要C 型臂X線機透視準確的髖部正、側位影像。當前GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術技術流程的標準化和不斷地繼續(xù)教育推廣，基層醫(yī)生均能較熟練地掌握該項技術，但是手術過程中獲得準確影像仍需要反復移動C型臂X 線機,且移動的位置往往有差異,每次透視均要大范圍地移動C型臂X線機,而且由于健側下肢為保護手術的無菌范圍不能有效地展開,不得不反復改變C型臂X線機的方向,使手術過程中較多的時間用于移動C型臂X線機，費時費力,無意義的延長了手術時間,增加了手術中并發(fā)癥發(fā)生的風險。

術中由于反復移動X線機，且每次移動并不能很好的獲得滿意的髖部正側位片，透視次數(shù)明顯增多,增加了患者及醫(yī)護放射暴露,同時無效手術時間的延長,傷口的出血量將相應的增加。手術組成員一般由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護士組成，在進行髖部手術過程中，每次透視，麻醉醫(yī)師和護士由于沒有佩戴護具，一般會采用不斷進出手術室的方式避免放射暴露，一方面更加無效延長了手術時間，一方面不符合手術室相關管理規(guī)定，增加了手術感染風險。

本研究采用改良的單側截石位，使健肢外展外旋，將G型臂放置于兩側肢體之間，透視可獲得滿意的髖部正側位見髖部骨折對位對線良好后，固定G型臂。在整個手術流程中，G型臂無需移動，極大的提高了手術便捷性，減少了無效透視次數(shù)，降低了人員流動人次，極大的縮短了無效手術時間，對老年患者的機體恢復創(chuàng)造了有利條件[6]。由于部分基層醫(yī)院還沒有配置G型臂X線機，但是改良的單側截石位結合C型臂X線機仍可獲得較好的臨床效果；該研究僅將研究對象選定為GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，應用面較窄，雖然在筆者醫(yī)院臨床工作中采用該技術治療了部分其他髖部骨折，如股骨粗隆間骨折、GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，但存在骨折復位不良、骨折復位后再移位等情況，需要汲取經(jīng)驗改善該項技術。

綜上所述，改良單側截石位及G型臂在GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折閉合復位內(nèi)固定術中應用簡捷，能較好的縮短手術時間，降低手術相關并發(fā)癥的風險，值得應用推廣。

參考文獻：

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[4] 曾晶山，蔡賢華，李穩(wěn),等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術期隱性失血量與性別、內(nèi)固定方式的相關性分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17(2):134-137.

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[6] 劉志勇，張新潮，蔡國平,等.骨科POSSUM和P-POSSUM評分系統(tǒng)預測老年髖部骨折手術風險的價值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(7):706-710.