右美托咪定+瑞芬太尼用于小兒纖維支氣管鏡檢查的效果

程太平

纖維支氣管鏡檢查是一種侵入式檢查技術，因此，選擇舒適的麻醉方式尤其重要[1,2]。常用的麻醉藥物有咪達唑侖、異丙酚、依托咪酯、阿片類物質和吸入麻醉劑，但這些藥物都有各自的局限性[3-5]。如異丙酚對循環系統和呼吸系統均有明顯的抑制作用；丙泊酚無鎮痛作用；不適當的藥物聯用可能會導致嚴重呼吸抑制，進而導致檢查手術失敗[6-7]。因此，尋求適當的藥物聯用，對小兒纖維支氣管鏡檢查有重要的臨床意義。右美托咪啶(DEX)是一種高選擇性新型α2腎上腺受體激動劑，與可樂定相比具有更好的藥代動力學特征，在臨床上的應用日益受到重視。有研究表明，DEX與咪達唑侖、異丙酚或阿片類物質聯用于纖維支氣管鏡檢查安全有效[8-9]。本研究旨在探討右美托咪定+瑞芬太尼用于小兒纖支鏡檢查的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2013年4月～2016年12月醫院收治的擬行纖維支氣管鏡檢查的患兒123例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除患有先天性疾病、哮喘、神經精神疾病及對美托咪定等麻醉藥物過敏者。按患兒的手術順序編號，采用隨機數字表法分為右美托咪定+瑞芬太尼組(DR組，n=60)和異丙酚+瑞芬太尼組(PR組，n=63)。本研究經由醫院倫理學委員會批準實施，所有患兒監護人均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 預先建立靜脈通路，常規監測血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、血壓（BP）等指標。 術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg及苯巴比妥0.05 mg/kg。DR組靜脈泵注右美托咪定0.8 μg/kg，10 min后以0.5～0.7 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉。PR組靜脈泵注丙泊酚 2 mg/kg，10 min 后以 4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉。同時，兩組均給予10～15 μg/(kg·h)瑞芬太尼。待患兒意識消失后行纖支鏡檢查術。當術中心率＜60次/min時，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg；若SpO2＜80%，則面罩輔助呼吸。檢查結束時，停止靜脈泵注，給予吸氧、監測生命體征。患兒清醒后，觀察30 min無異常后送至病房。

1.3 觀察指標 分別在麻醉前(T0)、放鏡時(T1)、退鏡時(T2)及清醒時(T3)，測量患兒平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。術中放鏡時(T1)由麻醉師對患者進行警覺/鎮靜評分(OAA/S)[10]；采用視覺模擬評分(VAS)評估患兒蘇醒時呼吸道疼痛狀況，分值為 0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛，分數越低則表明效果越好[11]。記錄患兒檢查期間發生的不良反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量的方差分析或t檢驗；計數資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、性別、ASA分級和支氣管檢查類別等方面比較無統計學差異(P>0.05，表 1)，具有可比性。

2.2 兩組不同時間點MAP和HR比較 術中DR組的MAP和HR降低幅度較低，而PR組較大。其中 PR組 T1、T2、T3時的 MAP顯著低于 DR組 (P＜0.05)；T1、T2時的 HR 顯著低于 DR 組(P ＜ 0.05)。 見表2。

2.3 兩組術中OAA/S和蘇醒時VAS評分比較PR組術中OAA/S評分顯著低于DR組，而蘇醒時VAS評分則顯著高于DR組(P＜0.05，表3)。

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2.4 兩組不良反應比較 兩組惡心嘔吐、低血壓和心動過緩的發生率均無統計學差異(P＞0.05)，但DR組心律失常、高血壓和低氧血癥的發生率顯著低于PR組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

纖維支氣管鏡通常被呼吸內科醫生和兒科醫生用于呼吸疾病的診斷和治療，常用的麻醉藥物有苯并二氮雜類、咪達唑侖、丙泊酚、異丙酚等。然而，這些藥物都有各自的局限性[3-4]。如咪達唑侖有明顯的呼吸抑制作用[12]；丙泊酚安全性低，有明顯呼吸循環抑制且無鎮痛作用；氯胺酮可導致唾液分泌物增加。瑞芬太尼是支氣管鏡檢查中常用的阿片類鎮痛藥，但其鎮靜作用較弱，半衰期短。因此，麻醉醫師多傾向采用兩種或兩種以上藥物聯合的麻醉方案[13]。本研究中，筆者探討了兩種聯合藥物麻醉方案對行纖維支氣管鏡術患兒的麻醉效果，結果表明，右美托咪定+瑞芬太尼(DR組)的效果好于丙泊酚-瑞芬太尼(PR組)，表現為DR組的術中MAP和HR降低幅度小于PR組。同時，DR組心律失常和高血壓發生率顯著低于PR組。雖然有研究表明，DEX可導致劑量依賴性低血壓和心動過緩[14]。但本研究兩組低血壓和心動過緩的發生率沒有差異。

DEX具有鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用，可以減少分泌物而無呼吸抑制。通常推薦如下方案:1 μg/(kg·h)推注 10 min，手術期間輸注速度改為 0.2～0.7 μg/(kg·h)。然而，兒童表觀分布容積較大，右美托咪啶和瑞芬太尼的藥代動力學又有年齡依賴性，這導致與成年患者相比，兒童需要較大的初始劑量其血漿才能達到類似的穩態水平。因此，本研究中，麻醉方案改為泵注右美托咪定0.8 μg/kg 10 min后，以0.5～0.7 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉。

綜上所述，右美托咪定+瑞芬太尼用于兒童纖維支氣管鏡檢查的麻醉效果好于異丙酚+瑞芬太尼，術中患兒活動較少，安全性高，值得臨床推廣。本研究不足之處在于，沒有探討右美托咪定+瑞芬太尼用于兒童行纖維支氣管鏡檢查的最佳劑量組合。

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