無氣腹腹腔鏡對子宮肌瘤患者近期復發率及術后恢復的影響

李瑾瑜，李 斌，黃 靜

子宮肌瘤是由子宮肌層平滑肌、結締組織或成纖維細胞增生而成，常見于育齡婦女[1]。手術治療是徹底切除子宮肌瘤的方法，其中腹腔鏡手術是治療子宮肌瘤的一種常用方法[2]，其可以擴展手術部位視野，提高手術操作的清晰度，且術后疼痛輕、恢復快、傷口小、安全有效，已逐漸取代開腹手術，但其具有對術者手術操作技能要求高、手術時間長、CO2氣腹引起氣體栓塞、皮下氣腫、高碳酸血癥等缺點[3]。近年來，無氣腹腹腔鏡手術在婦科領域已有較大進展，其既有傳統腹腔鏡的優點，又可避免氣腹帶來的一些缺點[4]。有研究表明，腹腔鏡手術切除子宮肌瘤術后有一定的復發率[5]，而氣腹與無氣腹術式是否會影響患者術后的復發率研究較少。因此，本研究回顧性對比分析了氣腹與無氣腹腹腔鏡對子宮肌瘤患者近期復發率及術后恢復的影響，以期為臨床術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性選擇寧陜縣醫院2013年1月～2016年6月收治的259例子宮肌瘤患者，收集其病例資料。納入標準：術前行B超檢查明確肌瘤數目、大小及位置，同時行宮頸細胞學檢查排除宮頸惡性病變；排除嚴重呼吸系統及心血管疾病者，無法耐受麻醉或手術者。入選患者年齡42～58（49.5±5.9）歲；體質量 51～72（62.2±7.9）kg；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。根據手術方法不同分為氣腹組（133例）與無氣腹組（126例）。兩組的年齡、體質量、ASA分級、既往腹部手術史及肌瘤數目、大小、位置等對比，均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 氣腹組：給予全身麻醉，取膀胱截石位。留置導尿管，腹部消毒鋪巾，在臍輪下1 cm處，用巾鉗提起皮膚，做橫切口，將氣腹針垂直刺入皮膚，用日本奧林巴斯氣腹機向腹腔內充入1～2 L CO2氣體，形成氣腹，維持腹內壓13 mmHg，使得腹腔內形成手術空間。用冷光源纖維導光束成像系統（奧林巴斯）暴露腹腔內手術視野于監視屏幕上，用日本奧林巴斯氣腹腹腔鏡器械行子宮肌瘤切除術。

無氣腹組：用硬膜外麻醉，患者仰臥位，留置導尿管，腹部消毒鋪巾，在恥骨聯合上方約3 cm處用骨科Kirschner Wire針刺入，沿腹白線縱向穿刺，從臍下2 cm處自下而上穿出。用牽引器固定Kirschner Wire針兩端，用吊鏈懸掛其于懸吊棒橫桿上，通過吊鏈對腹壁懸吊高度進行調節，形成良好手術空間，行子宮肌瘤切除術。

1.3 觀察指標 （1）術中指標，包括手術時間、切除肌瘤數目、術中出血量（為術中腹腔吸出液體量與術中液體沖洗量之差）；（2）術后指標，包括術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用及并發癥（包括高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞、術后腹脹、肩背痛等）；（3）復發率，所有患者術后均隨訪至少6個月，統計子宮肌瘤復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析，計數資料以百分率和例數表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 無氣腹組的手術時間明顯少于氣腹組，切除肌瘤數均明顯高于氣腹組（P<0.05），但兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 1。

2.2 兩組術后指標比較 無氣腹組的術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用及并發癥發生率均明顯低于無氣腹組（P<0.05，表 2）。

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2.3 兩組復發率比較 術后隨訪6個月，氣腹組25例復發，復發率18.8%；無氣腹組12例復發，復發率9.5%，氣腹組復發率明顯高于無氣腹組（P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤的治療方法包括手術治療及藥物治療，手術治療是主要的治療方法。目前，腹腔鏡在子宮肌瘤術中越來越廣泛，其可以避免傳統開腹手術出血多、創傷大的缺點。腹腔鏡手術包括無氣腹和CO2氣腹兩種。其中CO2氣腹會使患者腹部膨脹，為手術獲得更充分的視野，但其在臨床上的安全性存在一定爭議[6]。無氣腹腹腔鏡切除子宮肌瘤時，不用形成CO2氣腹，可避免CO2氣腹導致的一系列并發癥。以往對二者的并發癥研究較多，但對其術后復發率對比研究相對較少。

本研究結果表明，無氣腹組的手術時間明顯低于氣腹組，主要是由于無氣腹腹腔鏡術中不用擔心人工氣腹的漏氣問題，允許術者使用傳統開腹手術的器械，降低了對腹腔鏡專用器械的依賴程度，縮短了手術時間。無氣腹組的術中切除肌瘤數目明顯高于氣腹組，是由于無氣腹組切除子宮肌瘤時，可以手指觸診到一些小的肌瘤，增加了切除術中切除肌瘤的數目。兩組術中出血量對比無統計學差異，理論上CO2氣腹壓力較大，會壓迫小血管從而減少出血，但實際中兩種術中出血量相當，出血量均較少，可能是由于術者對兩種手術均比較熟悉，同時由于無氣腹腹腔鏡手術操作縫合、結扎技術類似于開腹手術，術者的縫合速度快，止血縫合更精確，也會減少其術中出血量[7]。

研究表明，無氣腹組的術后肛門排氣時間明顯低于無氣腹組，主要是由于CO2氣腹壓力容易導致腹脹，同時手術時間較長，會導致患者術后肛門排氣時間增加。氣腹組的并發癥顯著高于無氣腹組，主要是由于氣腹組術中的CO2會導致患者膈肌上移、抑制患者呼吸，增大腹腔壓力，升高中心靜脈壓，減少回心血量，加快反射性心率及心肌耗氧量，不利于心臟基礎疾病者，也會增加血栓的形成。同時，腹膜吸收CO2進入血液，會升高PaCO2，導致高碳酸血癥；CO2也會導致氣體栓塞、皮下氣腫，若術后CO2未及時排盡，會導致肩背痛、腹脹等不良反應[8]。因此，無氣腹組的并發癥、住院時間明顯低于氣腹組。無氣腹組的住院費用顯著低于氣腹組，主要是因為無氣腹腹腔鏡可使用傳統開腹手術器械，降低術者要求，可減少一次性耗材使用，降低了手術費用。同時其麻醉方式也可選擇硬膜外麻醉，降低了麻醉費用[9]。而術后并發癥、肛門排氣時間的縮短，都會縮短患者的住院時間，從而降低住院費用。因此，無氣腹腹腔鏡的住院總費用明顯低于氣腹組。

術后6個月，無氣腹組復發率明顯低于氣腹組，主要是由于氣腹腹腔鏡術中無法觸及子宮，會遺漏一些小型的子宮肌瘤，而無氣組術中可直接手指觸摸，可避免一些小的隱藏較深的肌瘤遺漏，從而降低了術后子宮肌瘤的復發率[10]。

綜上所述，無氣腹腹腔鏡手術用于子宮肌瘤治療，有利于患者術后恢復，且可降低近期復發率，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

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[10]宋桂英,朱靜.無氣腹腹腔鏡治療妊娠合并卵巢良性腫瘤的有效性及安全性[J].湖南中醫藥大學學報,2016,38(A01):111.