AHH在微創減壓術治療腰椎退行性病變中的應用效果研究

賀永祥，張 生

腰椎退行性病變是慢性腰痛的常見原因，多發于男性中老年人，隨著病程的發展，患者可逐漸出現腰椎前凸減少，可誘導屈曲攣縮畸形，造成嚴重的后果。非手術治療比較常見，但長期療效不好，開放減壓及內固定融合手術為傳統手術方法，但對患者的創傷較大，術后恢復期較長[1]。微創減壓術是近年來出現的脊柱微創治療新技術，可減少對腰椎后方結構破壞及椎旁肌的剝離[2]，但腰椎手術因解剖位置深，在切除椎板、椎體減壓時會引起較多出血。急性高容量血液稀釋（AHH）是用血漿代用品稀釋血液以擴充血容量的一種手段，可有效提高患者對術中急性失血的耐受性，改善微循環，促使血流速度變快、降低手術過程中血液成分的丟失。本研究擬探討AHH在經椎間孔微創減壓術治療腰椎退行性病變手術中的應用效果，旨在為AHH在脊柱手術中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年2月～2017年1月在醫院診治的118例腰椎退行性病變患者，納入標準：符合腰椎退行性病變的診斷標準，經藥物、物理療法等正規保守治療，癥狀無明顯改善；擬擇期行腰椎手術；無明顯心肺腎功能異常，無輸血史；患者簽署知情同意書。排除標準：妊娠期、哺乳期婦女；凝血功能異常、血液系統疾病患者；既往有脊柱、關節手術史或腫瘤史；惡性腫瘤疾病、糖尿病患者。按患者入院先后順序編號，采用奇偶數法分為對照組與觀察組，各58例，兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05，表 1)，具有可比性。

1.2 手術和麻醉方法 所有患者均采用經椎間孔微創減壓術治療，采取局部浸潤麻醉，擴張器經椎間孔插入椎間隙，沿導絲逐級擴管，擴大椎間孔。置入椎間孔鏡及手術套管，清理病灶病變組織，切除增生的骨贅，消融減壓和徹底止血。

所有患者在麻醉前0.5 h肌注0.05 mg/kg咪達唑侖、0.5 mg阿托品；建立外周靜脈通路，行右頸內靜脈穿刺，置入中心靜脈導管；行左橈動脈穿刺，持續監測動脈壓；常規方法進行麻醉誘導和麻醉維持。

對照組在麻醉誘導后，常規輸入林格液6～8 ml/kg；觀察組在麻醉誘導后30 min內，快速靜脈輸注15 ml/kg的羥乙基淀粉-氯化鈉注射液，進行AHH，使患者血容量始終保持高容狀態（Hct>25%，Hg>100 g/L）。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者從麻醉誘導至手術結束時的出血量、輸血量、尿量等。（2）血流動力學指標：在T0(麻醉誘導即刻)、T1(麻醉誘導后30 min)與T2(麻醉誘導后60 min)時點，檢測患者的心率（HR）與平均動脈壓(MAP)。 （3）血液稀釋度：在上述各時點，采集患者靜脈血，檢測血紅蛋白（Hb）與紅細胞壓積（Hct）值。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.00軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用方差分析與t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量、輸血量、尿量比較 觀察組的術中出血量、輸血量少于對照組(P<0.05)，尿量多于對照組(P<0.05，表 2)。

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2.2 血流動力學指標比較 兩組各時點的HR無顯著變化(P>0.05)；觀察組不同時間點MAP也無顯著變化(P>0.05)，但對照組T1、T2時 MAP顯著低于T0和同時點觀察組(P<0.05)。見表3。

2.3 血液稀釋度比較 觀察組 T1、T2的Hb、Hct顯著低于T0時和對照組(P<0.05)，而對照組不同時間點者Hb、Hot比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

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3 討論

腰椎退行性病變在臨床上比較常見，手術治療的目的是徹底減壓和緩解神經根，避免神經功能的損傷加重，維持脊柱穩定性。特別是微創減壓術可有效擴大狹窄的椎間孔，使受到壓迫的神經根徹底減壓。不過腰椎手術創傷較大、耗時長、止血困難，涉及骨性組織，圍手術期多數患者不同程度需要輸血，為此對于手術中血液保護的要求比較高[3]。

AHH是解決手術出血、用血的重要方式。本研究顯示，觀察組的術中出血量、輸血量顯著少于對照組，這可能是由于AHH可有效提高患者的血容量，減少輸血需求，進而達到減少術中出血的效果[4]。提示AHH可顯著減少此類手術患者的異體血輸入，緩解血源緊張狀況，同時避免輸入同種異體血所帶來的風險。本研究顯示，觀察組的術中尿量明顯多于對照組，這與AHH提高患者血容量而產生的生理調節相關。

兩組各時點的HR均無顯著變化(P>0.05)，提示AHH對患者心率無顯著影響，這是由于血液稀釋后其黏滯度也隨之下降，外周血管阻力減小、血流加快，而靜脈回流阻力下降的幅度大于動脈血流阻力，此時靜脈回流明顯增加，故心率不會發生明顯的改變[5]。兩組在MAP方面的結果顯示，觀察組不同時間點MAP也無顯著變化(P>0.05)，但對照組T1、T2時MAP顯著低于T0和同時點觀察組(P<0.05)。提示AHH可維持患者的血液動力學穩定，有利于患者手術順利進行。這是由于麻醉誘導后全身血管迅速擴張，張力降低，出現低血容量，回心血量減少，舒張壓降低，而AHH可快速填補有效循環血容量，因此，有利于維持MAP的穩定[6]。

本研究還發現，觀察組T1、T2的Hb、Hct顯著低于T0和對照組，而對照組不同時間點者Hb、Hct比較無顯著差異，說明AHH使術中Hb、Hct降低，使血液稀釋，更易于通過微循環；另一方面心排血量的增加代償了Hb下降的影響，這種代償機制使得血液氧供并無明顯減少，不影響組織氧攝入量，能夠保證機體的有氧代謝的需氧量[7]。此外，有研究顯示，AHH還可以減輕或避免過度容量負荷，降低因血流速度減慢而形成血栓的危險[8]，有利于減少術后并發癥的發生。

綜上所述，AHH在經椎間孔微創減壓術治療腰椎退行性病變手術中的應用，能顯著減少術中出血量和輸血量，維持術中血液動力學穩定，減少術中失血，具有血液保護效果。

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