不同術式治療胃癌的效果及對外周血CTC水平的影響

徐 平，曹 衛

近年來腹腔鏡因其創傷小、并發癥少等特點，在D2根治術中有所應用[1]，但關于腹腔鏡下進展期胃癌根治手術適應證仍有爭議，主要是淋巴結清掃是否徹底。循環腫瘤細胞（CTC）即從腫瘤原發灶或轉移灶釋放至血液循環系統中的細胞，被認為是造成腫瘤轉移、復發的重要因子[2]。相關研究發現[3]，相比傳統腫瘤標記物、影像學檢查，CTC出現早，對腫瘤復發、轉移有一定的預測價值。目前關于腹腔鏡或開腹手術治療胃癌療效研究較多[4-6]，多從手術時間、并發癥、應激炎性反應、隨訪存活率或復發率方面入手，而鮮有研究報道不同術式對胃癌患者外周血CTC的影響。基于此，本研究比較分析了腹腔鏡與開腹根治性切除術治療胃癌的效果及對外周血CTC水平的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫院2015年1月～2017年6月收治的胃癌患者178例，納入標準：術前經臨床、影像學檢查、病理活檢確診，術后病理證實；病理分期≤ⅢA期；無遠處轉移；符合胃癌D2根治術指征，知情并簽署手術同意書；術前未接受放療及其他治療；排除手術不耐受、合并其他惡性腫瘤、近期感染、有腹部手術史、腫瘤直徑＞10 cm、局部遠處轉移、廣泛器官轉移、妊娠期或哺乳期婦女、中轉開腹等患者。根據不同術式將患者分為治療組（95例）與對照組（83例），治療組中，男60例，女35例；年齡45～70（61.2±7.6）歲；體重指數（BMI）（22.9±3.5）kg/m2；腫瘤直徑（4.3±0.8）mm；病灶部位：胃竇 40 例，胃底14例，胃體16例，賁門25例。對照組中，男50例，女33 例；年齡 47～71(60.8±7.3)歲；BMI(23.0±3.2)kg/m2；腫瘤直徑（4.2±1.0）mm；病灶部位：胃竇 36 例，胃底11例，胃體15例，賁門21例。對比兩組上述一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），患者均簽署知情同意書，本研究得到醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 手術治療方法 （1）治療組：擇期行腹腔鏡下胃癌D2根治術。全身麻醉，患者平臥位，常規消毒鋪巾，5孔法操作。先建立人工二氧化碳氣腹，腹腔鏡置入探查腫瘤情況后，選擇相應的治療方案，包括腹腔鏡全胃切除術、遠端胃癌根治術、近端胃癌根治術等。（2）對照組：擇期行開腹D2根治術。全身麻醉，患者平臥位，采用上腹正中切口，長15～20 cm，嚴格按照D2根治術標準操作。根據情況選擇開腹全胃切除術、開腹遠端胃切除或近端胃切除術等。兩組淋巴結清掃均以日本胃癌處理規約為參考[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 統計患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間、住院時間及術后并發癥情況，其中術后并發癥包括吻合口瘺、腹腔出血、肺部感染、胃排空障礙等。

1.3.2 血CTC水平 在術前和術后3 d，采集患者肘靜脈血10 ml，穿刺后的前2 ml血液舍棄（避免皮膚上皮細胞污染之），剩余的血液標本肝素抗凝，4℃保存、待測。依據SGC-7901人胃癌細胞株構建模擬胃癌患者血樣，通過膜濾過法富集CTC；借助CK8抗體、CD45對SGC-7901篩選，陽性細胞為CK8（+）CD45（－），激光共聚焦掃描顯微鏡（LSC）掃描計數CTC。CTC判定標準：CTC細胞體積比附近白細胞大；CTC細胞核被4,6二米基苯基吲哚染色，細胞核大，核漿比例大，核分裂程度大，且為病理性核分裂；胞漿抗 CK19（+）、CD45（-），細胞形態明顯，細胞界限清晰；細胞核面積與相應的胞漿抗原染色部位面積相當。本研究將CTC數≥1作為CTC陽性判斷標準[8]。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數據，計數資料以例和百分率示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 治療組手術時間明顯長于對照組，術中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組淋巴結清掃數無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 術后并發癥比較 治療組術后并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3 外周血CTC水平比較 兩組術后3 d外周血CTC檢出率均明顯下降（P＜0.05），但兩組間比較無統計學差異（P＞ 0.05，表 3）。

???????n????? ????n???????? ?????? ??? ??????????????????????????????????????????????????????????

???????n ????????????????????????????????????????? !??????"#??$%?&?’()*+%(,???-’(+*-,($? &’()*)(%? ?.(?*’($? $(%*+(.?/0??).? ?-?(%*+-(&? &-&(’*,&(%? &&(+*)($? +(+*’()? ?&(.*.(??123/0?4567??8?’(’%?

???n??????n ?????????????????????????????????????? ??????? ??????? ??????? ? ? ????!"?? #? ??$?%?? #?#?$?? ???$?? ??????? ? ????&??’()!"?*+,-??.?%?%??

3 討論

近年來隨著腹腔鏡技術、醫療水平的不斷發展，腹腔鏡下胃癌根治性切除術臨床應用越來越多，相比開腹手術，其對患者腹腔干擾小、創傷小，患者術后恢復快[9]。但臨床實際中腹腔鏡手術仍不能替代開腹手術，這是因為胃周解剖結構較為復雜，而腹腔鏡視野相對小，對胃周部分重要解剖標志、解剖層次難以識別，如淋巴結清掃時出血等對于開腹手術來說比較簡單的問題，但可能是腹腔鏡胃癌根治性切除術的難點。同時若手術醫生不熟悉腹腔鏡下解剖關系，增加淋巴結清掃難度，可能造成病灶未徹底清除，增加術后并發癥、病灶復發等風險。本研究結果顯示，相比開腹手術，腹腔鏡下根治性手術術中出血量顯著少，術后肛門排氣時間明顯早，住院時間顯著短，與張治國等[10]研究結果基本一致。雖然腹腔鏡相比開腹手術時間明顯長，但其切口小，創傷更小，因此，術后腸道功能恢復更快。并發癥方面，腹腔鏡手術相比開腹根治性手術總發生率顯著降低，與李蘇明等[11]研究結果一致。

CTC指的是從實體瘤原發病灶中脫離后進入淋巴系統或外周循環系統，再經由外周循環種植至血液、淋巴結等的腫瘤細胞。CTC在血液中含量較低，但近年來它被認為是造成腫瘤復發、轉移的“元兇”。吳源娜等[12]研究表明，外周血CTC在晚期胃癌患者中檢出率較高，且其陽性率與胃癌臨床特征密切相關。姚月娟等[13]研究表明，CTC對胃癌患者分期評估、療效評估、預后預測有重要作用。隨著檢驗技術的不斷進步，CTC檢測方法增多，通過抽取患者靜脈血，便能監測機體CTC變化情況。本研究結果顯示，腹腔鏡或開腹根治性切除手術均能明顯降低胃癌患者外周血CTC水平，且兩者檢出率無顯著差異，提示腹腔鏡下手術可取得與開腹根治性手術相當的效果。但受研究時間限制，本研究尚未分析不同術式治療胃癌遠期療效（5年存活率，復發或轉移率），也未分析CTC對胃癌患者預后的評估作用，有待日后深入研究。

綜上所述，腹腔鏡與開腹根治性切除術治療胃癌療效相當，二者均能明顯降低患者外周血CTC水平，但腹腔鏡相比開腹手術具有術中出血量少、術后并發癥少、住院時間短等特點。

【參考文獻】

[1]吳世鵬,李松巖,張紅亮,等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術后并發癥及其危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):334-339.

[2]Krebs MG,Sloane R,Priest L,et al.Evaluation and prognostic significanc-e of circulating tumor cells in patients with non small-cell-lung cancer[J].J Cli-n Oncol,2011,29(12):1556-1563.

[3]Kang Y，Pantel K.Tumor cell dissemination：emerging biological insights f-rom animal models and cancer patients [J].Cancer Cell，2013，23(5)：573-581.

[4]王靜東,張濤,阿地里,等.胃癌腹腔鏡手術與開腹手術近期療效及機體應激性反應比較[J].醫學臨床研究,2017,34(4):705-706,710.

[5]李敏哲,沈薦,杜燕夫,等.進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹全胃D2根治術臨床療效的比較[J].中國微創外科雜志,2017,17(7):589-593.

[6]李小寶,訾永宏,劉勇峰,等.不同術式治療的 T1-T4期胃癌患者5年生存率分析[J].山東醫藥,2016,56(27):77-79.

[7]Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3)[J].Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

[8]李熳,張志廣,劉霞,等.胃癌患者循環腫瘤細胞的檢測及臨床意義[J].中國腫瘤臨床,2014,41(22):1442-1445.

[9]吉國鋒,戚少龍,季福建,等.3D與2D腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的近期療效比較研究[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(5):545-548.

[10]張治國,薛慧婧,宋仕茂,等.腹腔鏡根治術治療胃癌的效果觀察及其免疫功能和應激炎性因子的變化情況分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2015,24(6):724-727.

[11]李蘇明,邱培才,章曉路,等.腹腔鏡胃癌D2根治術患者中血清IL-6、IL-8水平變化分析[J].中華普外科手術學雜志（電子版）,2017,11(3):255-257.

[12]吳源娜,沈潔,楊艷,等.基于 ISET技術的晚期胃癌循環腫瘤細胞檢測及其臨床意義[J].現代腫瘤醫學,2016,24(10):1568-1571.

[13]姚月娟,荊結線.胃癌循環腫瘤細胞的檢測和臨床意義[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(9):1077-1080.