血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附與單純血漿置換治療慢加急性肝衰竭的療效及安全性比較＊

劉曉妍，高莉，張倫理

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，南昌 330006)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝臟功能失代償[1]。慢性乙型病毒性肝炎所致的ACLF又稱為慢加急性乙型肝炎肝衰竭 (Hepatitis B virus associated acute-on-chronic liver failure，HBVACLF)。我國(guó)大約有1.2億HBsAg陽(yáng)性攜帶者，是HBV感染的高發(fā)地區(qū)，HBV感染相關(guān)的慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者約占肝衰竭患者總數(shù)的80%[2]。HBV-ACLF進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，患者通常預(yù)后較差，若不及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，院內(nèi)死亡率高于70%[3]。目前慢加急性肝衰竭仍然缺乏特異而有效的治療手段。人工肝支持系統(tǒng)治療方法在阻斷干細(xì)胞壞死，改善臨床癥狀方面具有一定的效果，是目前慢加急性肝衰竭內(nèi)科治療的一項(xiàng)重要的輔助治療方法[4]。血漿置換術(shù)是目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用的人工肝技術(shù)之一。療效令人滿意。但是單純血漿置換需要大量血漿，其臨床應(yīng)用受到當(dāng)前血漿來(lái)源緊張的現(xiàn)狀的影響，且大劑量血漿的使用也易于發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[5]。血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附技術(shù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用[6]，有望解決上述問(wèn)題。本研究擬通過(guò)對(duì)照比較單純血漿置換與血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療慢加急性肝衰竭的療效及安全性，探討血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附技術(shù)治療慢加急性肝衰竭的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2016年12月我科住院接受人工肝治療（血漿置換（PE組）或血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附（PE+PBA組））的肝衰竭患者62例。納入分析患者均符合《肝衰竭診治指南（2012年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除合并有胃腸道腫瘤，原發(fā)性肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤及其他重大疾病患者。按照治療方案不同分為：⑴A組（血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附）30例，其中男26例，女4例，平均年齡（45±12）歲；B 組（單純血漿置換）32 例，其中男28 例，女 4 例，平均年齡（42±13）歲。

1.2 方法 所有患者均在常規(guī)內(nèi)科護(hù)肝退黃及支持治療的基礎(chǔ)上給予人工肝治療。PE聯(lián)合膽紅素吸附與單純PE治療均采用旭化成ACH-10血漿置換機(jī)，膽紅素吸附器型號(hào)：BS380（珠海健帆）。PE聯(lián)合膽紅素吸附使用同型血漿1000-1500ml/次，然后行膽紅素吸附2h；單純PE則使用血漿2500-3000ml/次。治療過(guò)程中血液流量100-120ml/min，血漿流量30-40ml/min。兩組患者人工肝治療次數(shù)均為平均2-3次/人。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料（人工肝術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)及凝血功能等），記錄人工肝術(shù)中過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，評(píng)估人工肝術(shù)后患者癥狀是否改善(包括：納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，全身乏力、易疲倦等全身癥狀)。比較兩組患者人工肝治療前后各實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)前后變化，同時(shí)比較其引起過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度的差異以及對(duì)患者癥狀改善的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方法對(duì)肝功能改善以及對(duì)電解質(zhì)、血常規(guī)等的影響 PE聯(lián)合膽紅素吸附與單純PE治療患者前后對(duì)ALT、AST、TBiL和PT等指標(biāo)均有比較明顯的改善，治療前后的結(jié)果之間存在顯著性差異（P＜0.05），而對(duì)電解質(zhì)、血常規(guī)等則無(wú)太大影響。兩種治療方法相比較其療效無(wú)明顯差異（P＞0.05）（見(jiàn)表 1）。

2.2 兩種治療方法對(duì)臨床癥狀的改善 PE聯(lián)合膽紅素吸附與單純PE治療均可改善患者的惡心、嘔吐、食欲不振、全身乏力等臨床癥狀，在改善臨床癥狀方面兩種治療方法無(wú)明顯差異（見(jiàn)表2）。

2.3 兩種治療方法安全性的比較 PE聯(lián)合膽紅素吸附治療治療過(guò)程中的過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度均較單純PE治療明顯更低，兩組發(fā)生率之間存在顯著差異（見(jiàn)表3）。

3 討論

慢加急性肝衰竭是目前HBV相關(guān)性終末期肝病中發(fā)病率較高的一類疾病，其具有起病急，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差及病死率較高的特點(diǎn)。肝移植是目前治療此類疾病的最優(yōu)選擇，但是由于供體肝源緊張以及治療費(fèi)用昂貴等因素的限制，使其臨床應(yīng)用存在難度。因此人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用在慢加急性肝衰竭的內(nèi)科治療中起著非常重要的作用[4]。單純血漿置換術(shù)是臨床常用的人工肝技術(shù)之一，能夠清除患者體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物和致病因子，如：膽紅素、內(nèi)毒素等，同時(shí)又能夠補(bǔ)充白蛋白及凝血因子等生理活性物質(zhì)，具有較好的改善肝功能，降低膽紅素，糾正凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等的優(yōu)點(diǎn)。但是，單純血漿置換治療每次所需血漿量至少2000-3000ml，醫(yī)療資源消耗大。同時(shí)血漿中潛在的血源感染的概率相對(duì)較高，并發(fā)癥和過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生率也較高[7]，在目前國(guó)內(nèi)普遍存在血源供應(yīng)緊張的情況下，其臨床應(yīng)用明顯受到限制。血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附技術(shù)的開(kāi)展及臨床應(yīng)用是近幾年開(kāi)展的治療肝衰竭的新方法，通過(guò)采用明顯比單純血漿置換治療所需血漿量（1000-1500ml/次）行血漿置換治療，然后再行膽紅素吸附治療[8，9]。由于其血漿使用量明顯比單純血漿置換少，因此，通過(guò)比較兩種人工肝治療方法的優(yōu)劣對(duì)指導(dǎo)臨床治療有較大意義。本研究通過(guò)對(duì)比兩種人工肝治療方法應(yīng)用于臨床治療慢加急性肝衰竭患者的結(jié)果，提示：PE聯(lián)合膽紅素吸附與單純PE治療患者前后對(duì)ALT、AST、TBiL和 PT等指標(biāo)均有比較明顯的改善，治療前后的結(jié)果之間存在顯著性差異（P＜0.05），而對(duì)電解質(zhì)、血常規(guī)等則無(wú)太大影響。同時(shí)對(duì)臨床癥狀的改善兩種方法之間也無(wú)差異。兩種治療方法相比較其療效無(wú)明顯差異（P＞0.05）。但是在治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)方面，PE聯(lián)合膽紅素吸附治療中過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度均較單純PE治療明顯更低，兩組發(fā)生率結(jié)果之間存在顯著差異（P＜0.05），這可能與PE聯(lián)合膽紅素吸附治療使用血漿量?jī)H為單純PE的1/2或更少有關(guān)。研究結(jié)果表明：PE聯(lián)合膽紅素吸附治療雖然使用血漿僅為單純PE的1/2，仍然能夠達(dá)到有效清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，改善低蛋白血癥及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等的治療效果。其療效于單純PE治療相似，但安全性卻優(yōu)于單純PE治療。因此，PE聯(lián)合膽紅素吸附治療慢加急性肝衰竭在保證獲得較好的療效及安全性的同時(shí)，又解決了目前血源緊張的難題，還減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是值得在臨床大力推廣的人工肝技術(shù)。

表1 兩種治療方法對(duì)肝功能改善以及對(duì)電解質(zhì)、血常規(guī)等的影響

表2 兩種治療方法對(duì)臨床癥狀的改善

表3 兩組治療過(guò)程中血漿過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的比較

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