補陽還五湯聯合西藥對急性大動脈粥樣硬化性腦梗死血小板聚集率及預后影響的臨床觀察

李土明 鐘 萍 吳 瀅 王 瀟 王長德 童舒雯 謝安劼

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院腦病科，上海200082）

缺血性腦卒中具有高發生率、高致殘率、高死亡率和高復發率的特點。阿司匹林是經循證醫學證實常規應用有效的抗血小板藥物[1]，是治療缺血性腦卒中的基石。然而，臨床上發現部分患者在規律服用阿司匹林后仍然再發心腦血管事件，或難以達到抗血小板聚集效果。與對阿司匹林敏感患者相比，存在阿司匹林抵抗（AR）的患者其死亡、心?；蚰X血管意外的風險明顯增加[2]。補陽還五湯是收載于《醫林改錯》中的經典方劑，治療中風具有良好的臨床療效，在臨床應用已達一百多年歷史。我們在前期臨床觀察研究中發現補陽還五湯可改善急性腦梗死患者4周和8周時的預后[3-4]。本文旨在探討補陽還五湯聯合西藥對急性大動脈粥樣硬化性腦梗死患者血小板聚集率及3個月預后的影響，現將相關研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年7月我科住院的急性大動脈粥樣硬化性腦梗死患者69例，根據計算機隨機指定的隨機號分為治療組34例和對照組35例。2組患者性別、年齡、既往病史等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 治療組與對照組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考1996年全國第四次腦血管病學術會議修訂的急性動脈粥樣硬化性腦梗死診斷標準，發病72小時內，并經頭顱CT或MRI檢查證實，TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦梗死[5-6]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中風病氣虛血瘀證辨證標準。

1.3 納入標準 （1）符合西醫診斷標準和中醫辨證分型標準；（2）年齡45～80歲者；（3）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）對阿司匹林或益氣活血類中藥過敏者；（2）有血液疾病、出血性疾病或出血傾向疾病者；（3）血小板計數＜100×109/L或＞450×109/L者；（4）近2周內服用氯吡格雷、噻氯吡啶、雙嘧達莫等其他抗血小板或抗凝藥物者；（5）有哮喘、急性心功能衰竭、休克、嚴重肝腎疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]進行急性腦梗死二級預防處理，并給予控制危險因素包括調整血壓、控制血糖等治療。予阿司匹林（拜耳制藥有限公司，批號：BJ34455）100mg口服，1次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批號：T23487）20mg口服，1次/d。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用中藥補陽還五湯，藥物組成：黃芪30g，當歸尾9g，川芎9g，赤芍9g，桃仁9g，紅花9g，地龍9g。言語蹇澀加菖蒲、郁金；肩關節疼痛加獨活；手足腫脹加桂枝、茯苓；便秘加生大黃。每劑水煎400mL，200mL/袋，每次1袋，每天2次，治療4周，4周后停用中藥（西藥不停）。

2組均治療90d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 血小板聚集率 2組患者均于入院第2d及治療90d后次日清晨空腹取靜脈血5mL入EDTA抗凝真空管中，3h內采用比濁法分別以二磷酸腺苷（ADP，20μmol/L）、花生四烯酸（AA，5mg/L）作為誘導劑檢測血小板聚集率[9]。

3.1.2 美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分 采用NIHSS比較2組患者治療前及治療90d后NIHSS評分變化情況，評估神經功能恢復情況[10]。

3.1.3 改良Rankin量表（mRS）評分 采用改良Rankin量表比較2組治療90d后預后良好患者數，評估預后情況，mRS評分≤2分表示預后良好。

3.2 統計學方法 采用SAS 9.2軟件進行統計學處理。計量資料以（±s）表示，計數資料用%表示，組間均數比較采用成組 t 檢驗，組間率比較用卡方檢驗，2組患者治療前后比較采用配對 t 檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組血小板聚集率比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后血小板聚集率比較（±s） %

表2 治療組與對照組治療前后血小板聚集率比較（±s） %

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數 時間 ADP誘導 AA誘導治療組 34 治療前 82.79±4.12 20.50±4.65治療后 64.68±3.78*△ 13.91±2.59*△對照組 35 治療前 83.17±4.29 20.00±3.93治療后 67.45±4.54* 15.60±2.85*

3.3.2 2組NIHSS評分比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后NIHSS評分比較（±s） 分

表3 治療組與對照組治療前后NIHSS評分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P=0.0020＜0.01。

組別 例數 治療前 治療后 治療前－治療后治療組 34 6.76±1.25 4.32±1.47* 2.44±0.82△對照組 35 6.71±1.22 4.91±1.24* 1.80±0.83

3.3.3 2組預后情況比較 治療組34例，預后良好者19例；對照組35例，預后良好者10例，2組比較差異有統計學意義（P=0.0216＜0.05）。

3.4 2組不良反應發生情況 2組患者在治療觀察期間均無出血、過敏或肝腎功能損害等明顯不良反應發生。

4 討論

“全球疾病負擔報告2013”顯示，卒中已成為我國居民的第一位死亡原因和致殘原因。大動脈粥樣硬化性腦梗死是缺血性腦卒中重要的亞型，具有高復發風險。阿司匹林是大動脈粥樣硬化性腦梗死一級和二級預防的基石。然而，部分患者存在阿司匹林抵抗或阿司匹林低反應性，與對阿司匹林敏感患者相比，AR患者再發非致死性與致死性血管事件的概率可增加4倍[11]。而作用多靶點、藥效相對緩和、副作用小的中藥正是防治缺血性腦卒中的一大契機。

腦梗死歸屬于中醫學“中風”范疇，清代醫家王清任《醫林改錯》中指出：“人過半百元氣已虛，氣虛無力推動血行，使之瘀血偏滯于體，乃罹患偏癱”，提出“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”學說，強調“中風半身不遂，偏身麻木由氣虛血瘀而成”，首創了中風病氣虛血瘀之說。由此創立了名方補陽還五湯，旨在補益虧損之元氣，活血化瘀。本方重用黃芪為君藥以益氣健脾，使氣能行血，當歸尾活血祛瘀，川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀，地龍通經活絡。其特點為大量補氣藥與少量活血藥相配，使氣旺則血行，活血而不傷正，從而發揮缺血性中風急性期的治療作用?，F代藥理研究證明，補陽還五湯具有腦保護作用，可擴張血管，改善微循環，促進側支循環，改善血液循環狀態，減少缺血缺氧引起的腦損傷。林錦培等[12]從阿司匹林抵抗發生的機制出發，提出臨床上可結合具有活血化瘀的中藥對阿司匹林抵抗患者進行增效或替代治療的假說。

本研究結果表明補陽還五湯聯合西藥治療急性大動脈粥樣硬化性腦梗死能明顯降低血小板聚集率，且并未增加出血風險，有效改善神經功能，利于預后。今后擬開展多中心、大樣本隨機對照研究，加強遠期療效及終點事件的觀察，為補陽還五湯加減治療腦梗死提供更有力的證據。

參考文獻

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