對提升心理咨詢效果的探討

馬鑫鑫

摘要：有效的心理咨詢才是有意義的。一個有效的心理咨詢可以更好地為來訪者服務，滿足來訪者的心理需求。所以探索如何提升心理咨詢效果是十分必要的。本文從咨詢師、來訪者、來訪者和咨詢師兩者的互動三個方面，闡述了提升心理咨詢效果的關鍵點。最后，嘗試提出提升心理咨詢效果的建議。

關鍵詞：心理咨詢效果 咨詢師 來訪者 來訪者和咨詢師兩者的互動

中圖分類號：G448 文獻標識碼：A 文章編號：1009-5349（2018）05-0246-02

心理咨詢效果在心理咨詢中是一個至關重要的變量。有效的心理咨詢可以從真正意義上幫助來訪者，使其從中獲益。一個沒有效果的咨詢，不僅可能耽誤來訪者，甚至可能使問題惡化。在臨床實踐中，多數來訪者通過咨詢后情況好轉。但仍有以下幾種不良情況，比如：第一，一些來訪者在咨詢早期脫落；第二，一些咨詢效率較低，咨詢拖延致使咨詢次數無必要性增加；第三，有的來訪者咨詢后情況并未好轉，甚至出現惡化現象。針對以上情況，如何提升心理咨詢效果成為心理咨詢領域的一個關鍵性問題。本文從咨詢師、來訪者、來訪者和咨詢師的互動三個層面，總結出對咨詢效果有關鍵影響的因素，并嘗試提出改善心理咨詢效果的建議。

一、影響心理咨詢效果的關鍵因素

（一）咨詢師方面

1.反應方式

咨詢師的反應方式指的是在談話內容與主題外，其言語反應體現出的語法結構。根據已有研究表明，解釋和建議對來訪者幫助最大，而提問對其幫助最小。（Elliott，Barker，1982）后來有研究表明，來訪者認為對其幫助最大的是咨詢師的解釋、自我揭示、認同、釋意；其次是開放式提問、提供信息、質對；幫助最小的是封閉式提問以及直接指導。（Hill，1988）

2.自我表露

咨詢師的自我表露包括咨詢師表達經歷等個人信息、對來訪者的感受以及對來訪者所提問題的回應三方面，這是對咨詢過程的一種干預措施。

在以下情況，咨詢師更容易進行自我表露：一是來訪者主動詢問咨詢師表露；二是咨詢師有與來訪者類似的經歷；三是咨詢進行不順利時，咨詢師會談自己對來訪者、咨詢過程或雙方咨詢關系的感受；四是來訪者存在不合理信念時。

有研究者將自我表露分類發現，安慰性自我表露相對于挑戰性自我表露，對來訪者的幫助更大。（Hill，Mahalik & Thompson，1989）

咨詢中咨詢師的自我表露，能夠拉近其與來訪者的距離，使來訪者感到慰藉；而且可以使咨詢師看起來更真實、更人性化；同時，可促使來訪者在接下來的咨詢中更加打開自我；此外，可以促進來訪者和咨詢師雙方工作同盟的建立或發展，有效提升咨詢效果。

3.促進性特質

有研究者對大學心理咨詢中心的來訪者進行訪談，并用“概念地圖”的方式歸納，最終得出咨詢師的促進性特質有：非批判性、開放性、支持性、富有同情心、關注等。而且來訪者對這些特征進行評分，結果顯示“非批判性”這一促進性特質在咨詢中是最有效果的。（邵瑾，侯志瑾，2011）

（二）來訪者方面

1.治療性改變

治療性改變是指來訪者表達在治療領域自身的想法、感受和行為的變化。（胡姝婧，2008）治療性改變包括以下幾種情況：一是積極內容增加；二是消極內容減少；三是導向行為的決定或計劃。治療性改變與咨詢結果的積極性維度呈正相關。來訪者報告越多關于治療給自己帶來的積極改變，會認為咨詢越有效果。

2.情感探索

在心理咨詢中，情感探索是指來訪者對情感的探索和感受的描述以及情感宣泄等。有部分來訪者，盡管他們很健談，但是他們很難描述自己的感受，也很少有情感方面的表達。做到情感探索層面上的從無到有、自少至多，是咨詢的一個關鍵點和突破點，同時這也會促進來訪者的個人成長。

3.會談間體驗

過去關于咨詢過程的研究大多聚焦在咨詢內，而會談間體驗是在咨詢之外的一個因素。探究會談間體驗與會談內經歷可以揭示來訪者基于先前生活經歷的態度如何遷移到咨詢情境中，來訪者又是如何把咨詢中發生的改變“帶回家”，以及如何把這些改變應用于一次咨詢和下一次咨詢的“真實世界”的間歇中。

會談間體驗（intersession experience）是指在一次咨詢和下一次咨詢的間歇中，來訪者和咨詢師有意或無意間產生的對對方以及咨詢本身的思考、記憶、感受和幻想（Armin，David，& Almut，2011）。來訪者的會談間體驗會出現在做家庭作業的時候，咨詢師的會談間體驗會在督導時會產生，但不僅限于這兩個情境。

會談間體驗的工作機制是內化或“消化”。內化是來訪者或咨詢師把外部的現實資源與內部的自我整合在一起的過程。會談間體驗作為可報告的事件和使咨詢過程連續化、累積化的經歷，它對咨詢效果有良好的預測力。

4.突然獲益

突然獲益（Sudden Gain）指的是來訪者在兩次相鄰的咨詢間隔中癥狀急劇降低的情況，是癥狀改變過程中的不連續的、有意義的情況。（Tang & DeRubeis，1999）這種情況的出現，說明來訪者正在經歷很重要的改變過程，能夠為咨詢提供極有價值的信息。劑量-效果模型提出咨詢效果與咨詢次數呈負相關，隨著咨詢次數的增加，咨詢效果呈越來越好的發展趨勢，但在前八次改變較快，八次之后增長趨勢變緩。然而，突然獲益現象顯示咨詢效果的改變是不連續的且波動的。（朱文臻，2011）來訪者突然獲益前后的改變可以反映咨詢中的改變機制，因此咨詢師要特別關注癥狀突然好轉的來訪者，獲得關鍵信息。

（三）來訪者和咨詢師兩者互動方面

1.工作同盟

工作同盟（working alliance）首次由Greenson提出，并把它定義為來訪者和咨詢師之間的相對理性、中立、非神經癥性的關系，使得來訪者可能和咨詢師合作，而且在咨詢過程中有目的性地工作。該定義在精神分析領域中廣泛使用。工作同盟分為目標一致、任務一致、情感聯結三部分。已有研究顯示，工作同盟對咨詢效果的預測力一致性最高且十分穩健，相關度為.21～.26。（Martin et al.，2000）

2.人格的匹配

來訪者和咨詢師的人格特質在已有研究中受到極大的關注，以求證該因素對工作同盟以及對咨詢過程和效果的提升。人際環狀模型指出，敵對性支配的人格的來訪者會對工作同盟的建立以及咨詢效果起到消極作用，而友好順從型的來訪者會對工作同盟的發展以及咨詢效果起到積極作用。從咨詢師的人格特質來看，敵對的和擁有控制欲的咨詢師會使來訪者咨詢效果變差。許多研究聚焦于把來訪者和咨詢師的人格特質割裂開來進行分析，但是已有一些研究檢驗來訪者和咨詢師在一些變量上的匹配。來訪者和咨詢師在人口學變量諸如年齡、性別、種族、社會經濟背景以及價值觀諸如智慧、誠實、知性探索或知識層面上的相似會產生積極的會談間體驗以及咨詢效果。然而，來訪者與咨詢師在個人安全感、人際咨詢目標、社會地位和友誼等方面的相異性能夠產生更好的咨詢效果。（Elena & Arnold，2006）

3.成人依戀風格的匹配

鮑爾比的依戀理論提出，早期依戀關系是后期關系形成的原型。Bartholomew關于依戀的四類型、兩維度模型指出，兩個交叉維度分別是：一個人評判自我模型的積極性和一個人假設他人模型的積極性。基于這兩個維度形成的四種依戀類型分別是安全型、懼怕型、拒絕型和先占型（secure，fearful，dismissing，preoccupied）。安全型的個體有積極的自視，并可以積極接納他人的友誼。這種類型傾向于溫暖和靈活。先占型的個體感覺到自身無價值，并依賴于他人獲得自尊。這種類型會過于依賴別人以及出現情緒化反應。懼怕型個體感覺自身是不討喜的，并害怕遭到他人的拒絕。這種類型傾向于變成不安全的、猶猶豫豫的以及自我意識強的個體。拒絕型個體擁有自我價值感，但卻輕蔑他人，這種類型會變得冷酷、批判以及疏遠。

咨詢師的依戀類型越安全，咨詢效果越良好。此外，來訪者和咨詢師依戀類型的匹配也有對咨詢結果的預測效果。一個依戀類型更加安全的咨詢師更適于治療有人格障礙的來訪者。Dozier等人發現（Dozier，Cue & Barnett，1994），相比于拒絕型的來訪者，不安全型成人依戀類型的咨詢師對先占型的來訪者擁有更多的依賴傾向以及干涉欲望。而且，在這些不安全型咨詢師中，先占型比拒絕型的咨詢師在這方面表現更甚。

二、提升心理咨詢效果的建議

1.咨詢師提高對來訪者“發生改變”的敏感度

首先，咨詢師需要提升自身的咨詢技術，以促成來訪者的關鍵性改變。比如，咨詢師通過改善應對方式，多采用解釋、自我表露、認同等以及開放式的提問方式。使得來訪者更有效率地領悟并產生治療性改變，可以更多地進行情感探索。其次，咨詢師需要更敏感地覺察來訪者會談內和會談間的改變。針對會談內來訪者發生的治療性改變，咨詢師要采取鼓勵等手段使之保持下去；而對于會談間來訪者發生的突然獲益等改變，由于咨詢師“此時此地”并不與來訪者一起，所以下一次咨詢時，咨詢師應該傾聽上次咨詢至此時來訪者的感受和思考，并給予反饋。

2.同時關注相鄰咨詢間隔中的體驗

會談間體驗對咨詢效果有良好的預測力。而且，會談間體驗也往往是心理咨詢中容易忽略的一個關鍵問題。對于來訪者的會談間體驗，咨詢師可以通過用心地設置“家庭作業”，并在下一次咨詢時，無條件積極關注以及傾聽來訪者在兩次咨詢間隙的所思所感。而對于咨詢師的會談間體驗，咨詢師可以通過“督導”體驗以及對自身會談間體驗的聚焦思考來進行。這些都是對咨詢效果十分有益的，可能成為改善咨詢效果的一個突破點。

3.注重咨詢師與來訪者之間的匹配

咨詢師與來訪者在不同人格、成人依戀風格上的良好匹配可以有效提升咨詢效果。在有條件的情況下，可以通過人格量表、成人依戀量表等對來訪者和咨詢師進行測量，使來訪者與咨詢師進行良好匹配后進行更有效的咨詢，同時也更有利于雙方工作同盟的建立和發展。

參考文獻：

[1]胡姝婧.心理咨詢會談中的當事人行為與咨詢效果的關系[D].華中師范大學，2008.

[2]邵瑾，侯志瑾，倪競，珠瑪.咨詢過程中關于重要內容的研究綜述[J].中國臨床心理學雜志，2011，19（2）.

[3]朱文臻.心理咨詢中的突然獲益：工作同盟及初始癥狀的影響[J].心理科學，2011，34（6）：1502-1507.

[4]Hartmann A.，Orlinsky D.，Zeeck A..The structure of intersession experience in psychotherapy and its relation to the therapeutic alliance[J].Journal of Clinical Psychology，2011，67（10）：1044-1063.

[5]Dozier M.，Cue K L.，Barnett L..Clinicians as caregivers：role of attachment organization in treatment[J].Consult Clin Psychol，1994，62（4）：793-800.

[6]Bruck E.，Winston A.，Aderholt S，et al.Predictive validity of patient and therapist attachment and introject styles[J].Am J Psychother，2006，60（4）：393-406.

[7]Elliott R.，Barker C. B.，Caskey N.，et al.Differential helpfulness of counselor verbal response modez[J].Journal of Counseling Psychology，1982，29（4）：354-361.

[8]Hill C E，Mahalik J.R.，Thompson B.J.Therapist self -disclosure[J].Psychotherapy Theory Research Practice Training，1989，26（3）：290-295.

[9]Hill C.E.，Helms J.E.，Tichenor V.，et al.Effects of therapist response modes in brief psychotherapy[J].Journal of Counseling Psychology，1988，35（3）：222-233.

[10]MartinD.J.，Garske，F.P.，DavisM.K..Relationship of the therapeutic alliance with outcome and other variables：a meta- analytic review[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology，2000（68）：438-450.

[11]Tang T.Z.，Derubeis R.J..Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioral therapy for depression[J].Journal of Consulting & Clinical Psychology，1999，67（6）：894-904.

責任編輯：景辰