原因分析的要求解讀
——《水利工程質量小組活動導則》解讀(三)

(1.中交第三航務工程局有限公司寧波分公司，浙江 寧波 315000;2.中國水利工程協會，北京 1000553. 廣東茂華建設工程有限公司，廣東 東莞 523000)

一、 標準要求

5.1.5 原因分析

原因分析應符合以下要求：

a) 應針對現狀調查找出的問題癥結進行；

b) 問題和原因之間的因果關系清晰，層次清晰，邏輯關系緊密；

c) 從人、機、料、法、環、測等方面全面分析產生問題的原因，避免遺漏，對管理方面問題，可不進行機、測的分類分析；

d) 將每一條原因分析到末端，末端原因應是具體的，可直接采取對策；

e) 正確應用適宜的統計方法。

二、 標準解讀

1. 應針對現狀調查找出的問題癥結進行。

原因分析要針對問題癥結(主要問題)進行?，F狀調查已經找到了問題癥結所在(主要的問題)，原因分析時，就必須針對這一問題癥結展開，查找影響問題產生的原因。

例如某課題是“提高沉箱混凝土澆注合格率”，經現狀調查分析，找到了影響沉箱混凝土澆注質量的問題癥結是“混凝土裂縫”，分析原因時就必須針對“混凝土裂縫”的問題癥結去找原因。

2. 問題和原因之間的因果關系清晰，層次清晰，邏輯關系緊密。

原因分析應針對問題癥結，將引起問題癥結的各種原因分析出來。分析過程逐層展開，即前因是后因的果，而后因卻又成為下一層分析的果，直到分析到末端原因為止。也可以針對質量、技術的特性展開分析。但是，原因分析時，注意原因之間的邏輯關系，層次要清晰。

3. 從人、機、料、法、環、測等方面全面分析產生問題的原因，避免遺漏，對管理方面問題，可不進行機、測的分類分析。

原因分析要展示造成問題的原因全貌，也就是要把所有可能影響問題癥結的原因都進行分析。引起質量問題的原因主要來自六個方面，即人(Man)、設備(Machine)、材料(Material)、方法(Method)、測量(Measure)、環境(Environment)，通常稱為“5M1E”。因果圖一般用“5M1E”作為原因類別的。從這幾個角度展開分析，基本上能夠避免遺漏。實際應用中，也不能生搬硬套這六個原因類別，可根據問題的實際情況來選取。對管理方面問題時，可能與“機”、“測”沒有直接的因果關系，可以不從這方面進行分類分析。

4. 將每一條原因分析到末端，末端原因應是具體的，可直接采取對策。

分析原因要反復思考，一層一層進行分析。所謂分析徹底，就是要分析到可直接采取對策措施，能有效解決存在的問題時為止。

例如針對工人操作中經常出現的一些問題，第一層分析原因，是“操作人員質量意識不強”；再往下分析是因為“培訓教育少”，對操作工人的教育幫助不夠；針對“培訓教育少”再進行分析，是由“缺少培訓教師”原因引起的，可以認為是分析到末端。分析過程可以歸納為：末端原因“缺少培訓教師”導致“培訓教育少”導致“操作人員質量意識不強”。分析原因越深入、徹底，分析到具體原因，制定的對策針對性就越強，更有利于采取的措施，解決問題。

一般分析原因展開層次越多越好，分析到可采取對策措施時為止。僅僅分析一層原因，一般來說是不充分的，其原因往往比較籠統，內容不具體，不利于制定對策，也就很難保證對策的有效性和可操作性。但并非所有原因都要分析很多層，具體分析至第幾層，必須結合實際情況而定。

5. 正確應用適宜的統計方法。

在QC小組活動中，用于原因分析的常用方法有三種：因果圖、系統圖(樹圖)和關聯圖。小組在活動過程中，可根據所存在的問題正確、恰當地選擇統計方法。

這三種方法的主要特點詳見下表。

原因分析的常用方法匯總表

5.1 利用因果圖進行原因分析及實例

因果圖是表示質量特性波動與其潛在(隱含)原因的關系，即表達和分析因果關系的一種圖表。運用因果圖有利于找到問題的癥結的原因，從而解決質量問題。因果圖在質量管理活動中應用廣泛。

就是針對每一個原因類別，一層一層地展開分析。一直分析到具體的原因，可以直接采取對策的程度為止。

一個因果圖只能對一個問題進行分析，不同的兩個問題要分別用兩個因果圖進行各自分析。不同的問題，具體的影響原因是不同的。如果兩個問題用一個因果圖分析，是不符合因果圖要求的。

圖1為因果圖示例。

圖1 灌注混合料用時過長因果圖

圖1中“無崗前培訓” 未分析到末端，還可以繼續分析?！盁o崗前培訓”與 “未制定和實施培訓” 、“缺少培訓人員”等方面有關，可以再分析。另“袋裝水泥受潮”未分析到末端， “袋裝水泥受潮”與“水泥貯存不符合要求”原因有關，應該再分析。原因分析越具體越好，有利于采取對策和措施解決問題。

5.2 利用系統圖進行原因分析及實例

系統圖，也稱樹圖。是表示某個主題與其組成要素之間關系，從而明確問題的重點，尋求達到目的所采取的最適當的手段和措施的一種樹枝狀的圖。

用系統圖來分析問題的原因時，其分析思路和因果圖一樣，把需要分析的問題放在主題的位置，然后從主要類別、組成要素、子要素一層一層進行展開分析，一直分析到具體的原因為止。如果從特性角度展開分析時，建議采用系統圖。

與因果圖一樣，一個系統圖只能對一個問題進行分析。因果圖由于受圖形密度所限制，一般最多分析到第四層，而系統圖沒有圖形密度的限制，因此可以對某一個問題展開系統的分析，可以分析到更多層。圖2是針對橡膠支座與下部混凝土空鼓問題分析的系統圖分析到四層，如“模板保管不善”引起“模板變形”，又引起“模板不平整”，再引起“模板漏漿”等四層原因，邏輯關系緊密。

圖2 橡膠支座與下部混凝土空鼓系統圖

一般情況下，系統圖與因果圖可以互為轉換，對單一問題分析原因時，可根據自己對圖形的熟悉程度和習慣來選用因果圖或系統圖。

5.3 利用關聯圖進行原因分析實例

關聯圖又叫關系圖。它是解決關系復雜，因素之間又相互關聯的原因與結果或者目的與手段等的單一問題或多個問題的圖示技術。

有時影響質量問題的原因是多種多樣的，錯綜復雜的，有的原因與原因之間相互影響，有的原因把兩個性質不同的問題糾纏在一起。關聯圖既可用于對原因之間相互影響、交叉在一起的單個問題進行原因分析，理出頭緒，也可以對原因之間互相關聯，而且有些原因還把幾個問題交叉在一起的多個問題(即某原因同時影響到甲、乙兩個問題)，合用一個關聯圖進行原因分析。

圖3為關聯圖示例，小組針對兩個問題進行原因分析。

圖3 外觀尺寸和熔接溫度原因分析關聯圖

關聯圖的繪制方法及有關注意事項：

a.確定要分析的問題，“問題”一般用雙框的矩形框(或雙線橢圓框)表示。一個框只圈一個問題。如圖3中的例子有兩個主要問題，分別繪制兩個框。注意：問題的箭頭只進不出。

b.對以上兩個問題分析原因，“原因”用橢圓框(或矩形框)表示。召開原因分析會(諸葛亮會)。與會者應用“頭腦風暴法”，針對這兩個問題充分發表意見，集思廣益，廣泛提出可能影響問題的原因。應逐條理出它們之間以及它們與兩個主要問題的關系，并用箭頭表示出原因與結果之間的因果關系。

c.繪圖時應邊分析、邊記錄、邊繪制，反復修改，最后形成全組意見統一的關聯圖。

d.原因要深入細致地分析，直至分析到末端原因。末端原因應是可以直接采取對策的原因。末端原因識別的標志是箭頭只出不進。

6.原因分析中常見的問題。

a.有的問題癥結，可以按“5M1E”六類因素進行原因分析的，卻漏掉某些類別，如該問題與“測量”有關，卻沒有對測量方面進行分析，導致分析不全面。

b.分析原因不徹底。如只分析到第一層原因，沒有分析到可直接采取對策的具體因素，使得制定的對策和措施比較籠統，不利于實施的有效進行。如“人員素質低”、“工藝不合理”、 “制度不健全”等都不是末端因素，必須繼續分析造成“人員素質低”、“工藝不合理”、“制度不健全”的原因是什么，只有分析到具體的原因，才能對癥下藥。

c.分析過程因果關系倒置，或者將沒有因果關系的因素串連在一起。如“督促檢查不到位”與“施工場地狹小”兩個沒有因果關系的結合在一起。

d.多個問題放在一起合畫一張因果圖或系統圖。因果圖和系統圖只適用于單一問題的分析，不同的問題，具體的影響原因不相同，對于多個問題的，就應該分別畫幾張因果圖或系統圖分別進行分析。

e.問題只有一個，因素之間又無關聯，卻應用了關聯圖。有的問題雖然兩個，但是兩個問題完全獨立，因素之間也沒有相互影響，繪制的關聯圖實際上形成了兩個完全獨立的系統圖。