靜脈置管模式對惡性血液病患者導管相關血流感染的影響及危險因素分析

陳星，戢敏，劉嬌，王川林，梅怡晗，敬雪明

(1.川北醫學院，四川 南充 637000； 2.首都醫科大學，北京 610041)

導管相關性血流感染(catheter related blood stream infections，CRBSI)指留置血管內裝置患者出現菌血癥或真菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染癥狀(如發熱等)且除導管外無其他明顯的血行相關血流感染源[1-2]。惡性血液病(hematological malignancies，HM)包括白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等，由于疾病本身特點和需長期、反復采用靜脈置管模式進行化學藥物、激素治療、免疫抑制劑治療的原因，患者機體免疫力低下，常出現的粒細胞缺乏。另外，不同靜脈置管模式造成的CRBSI發生率、管流量不足及堵塞、局部滲血或血腫、管尖端貼壁、導管脫出等并發癥也不盡相同。同時因患者化療期間補液量多，藥物刺激性強，病程長等，需為HM患者選擇合適的中心靜脈置管模式治療，對減輕病人痛苦、保證用藥安全十分重要[3-4]。為更好地探討靜脈置管模式對CRBSI的影響，本研究以1 335例留置中心靜脈導管的HM患者為研究對象，對不同靜脈置管模式置管后導致CRBSI的并發癥、病原菌分布、危險因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年1月至2017年6月1 335例在四家三級甲等醫院血液科住院的HM患者行靜脈置管的病例資料進行回顧性分析，采用單因素分析數據，對可能與發生CRBSI相關因素進行Logistic多因素分析。1 335份病例中男性650例，女性685例；年齡18～81歲，平均年齡47.2歲。中心靜脈置管1 335根，其中頸內靜脈置管539根，鎖骨下靜脈置管512根，股靜脈置管284根。置管留置時間7～68 d，平均(15±11.5)d，發生CRBSI 115例。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI診斷標準 參照美國感染病學會(IDSA)指南[5]，用半定量培養留取導管尖端5 cm，菌落數>15 cfu或定量培養菌落數>102 cfu，除外其他部位感染所致，至少符合以下條件之一者可診斷為CRBSI：(1)導管尖端不少于1份外周血標本培養檢出同種病原菌；(2)需從兩個不同導管腔留取標本進行血培養，至少1份為另1份菌落數的3倍；(3)經導管留取血培養的菌落數需大于外周靜脈血培養的菌落數的3倍；(4)導管留取血標本比外周靜脈血標本培養出現病原菌陽性結果的時間至少早2 h。

1.2.2 靜脈置管方法 所有HM患者需在知情同意下由神志清楚且年滿18周歲的患者本人或年滿18周歲及以上的直系親屬簽知情同意書，選擇美國巴德公司生產的三向瓣膜式CVC導管，導管型號為4Rr進行靜脈置管，所有操作均在住院部治療室進行，采取局部麻醉下，以頸內靜脈、鎖骨下靜脈或者股靜脈作為入路。置管前HM患者有發熱等感染表現者不得納入研究對象。

1.2.3 調查方式 依據相關管理規范和臨床具體情況，制定統一調查問卷表，將HM患者基本信息及相關臨床資料進行匯集，包括患者住院號、姓名、年齡、性別、入院診斷、基礎狀態、住院時間、出院時間、導管留置時間、部位、APACHEⅡ、抗生素使用情況、置管部位基本狀況、置管部位、換藥情況及分離出的致病菌等，逐一登記。同時記錄送檢標本時間、來源、標本性質、培養方式，病原菌種類等。

1.2.4 標本采集 對于暫時保留靜脈置管的HM患者，懷疑CRBSI時需同時間采集至少兩套血液標本進行培養，其中至少一套來自外周靜脈血標本，另一套從留置導管中采集；對于不再保留靜脈置管的HM患者，懷疑CRBSI時從獨立的外周靜脈血管中無菌采集兩套血培養標本，同時需無菌條件下取出導管并距導管尖端5 cm處剪下將尖端部分送實驗室半定量及定性培養；當HM患者出現局部導管感染癥狀并在置管部位有膿液滲出時，用無菌棉拭子采樣做細菌培養、分離鑒定及藥敏試驗。

1.2.5 菌株分離、鑒定及藥敏 檢測出的菌株按全國臨床檢驗操作規程進行分離，鑒定用法國 BioM erieux公司的VITEK32全自動分析儀進行。藥物敏感實驗采用K-B紙片擴散法，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司提供，所有藥敏試驗結果均按美國CLSI2010年版標準判定[6]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 HM患者靜脈置管模式與發生相關并發癥的關系

1 335例HM患者進行了不同置管模式的相關治療，發生CRBSI 115例，CRBSI發生率8.61%。股靜脈發生CRBSI 48例(16.9%)與頸內靜脈CRBSI 29例(5.38%)比較，差異有統計學意義(P<0.05)；股靜脈發生導管血流量不足及堵塞29例(10.21%)與頸內靜脈11例(2.04%)比較，差異有統計學意義(P<0.05)；頸內靜脈發生局部血腫或出血31例(5.76%)與股靜脈2例(0.70%)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。靜脈置管模式與CRBSI等并發癥發生情況，見表1。

表1 HM患者靜脈置管模式與發生CRBSI等并發癥情況

2.2 HM患者CRBSI病原菌分布及構成比

1 335例HM患者送檢血液和導管標本656份，剔除同1患者的重復菌株，共分離出病原菌156株，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別為90株、62株和4株，構成比分別為57.69%、39.75%、2.56%。病原菌構成比居前四位的是表皮葡萄球菌31株(19.88%)、大腸埃希菌27株(17.31%)、肺炎克雷伯菌22株(14.10%)和銅綠假單胞菌19株(12.18%)。其結果，見表2。

表2 HM患者CRBSI病原菌分布及構成比(%)

2.3 HM患者發生CRBSI的單因素分析

就HM患者發生CRBSI進行單因素分析，分析HM患者年齡、靜脈穿刺次數、導管留置時間與部位、機體白細胞水平、APACHEⅡ積分、是否預防性使用抗菌藥物、是否合并糖尿病以及激素及免疫抑制劑的使用與否與HM患者CRBSI的發生存在相關性，其相對應因素比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 HM患者發生CRBSI的單因素分析

2.4 HM患者發生CRBSI的多因素的Logistic回歸分析

將單因素分析得出的與CRBSI發生密切相關的單因素納入Logistic回歸分析，結果顯示HM患者年齡、穿刺次數、置管時間與部位、是否合并糖尿病、預防性使用抗菌藥與否、白細胞數水平、激素或免抑制劑是否使用及APACHEⅡ(分)情況均為引發CRBSI的危險因素，差異有統計學意義(P均<0.05)，見表4。

表4 HM患者發生CRBSI的多因素分析

3 討論

中心靜脈導管置管技術目前已成為HM患者長期治療中必不可少的手段，常用于對HM患者的化學治療、血流動力學監測、靜脈高營養治療等方面。然而，中心靜脈導管置管技術作為一種創傷性診療手段，也成為目前具有潛在致命威脅的最常見的醫院感染風險之一。多數學者認為CRBSI的發生率為7%～10%[7-8]，本調查結果的CRBSI發生率為8.61%，與多數學者的報道結果相近。

本研究結果顯示，對1 335例HM患者進行了不同置管模式的相關治療，發生CRBSI 115例，CRBSI發生率8.61%，股靜脈發生CRBSI 48例(16.9%)與頸內靜脈CRBSI 29例(5.38%)比較差異有統計學意義(P<0.05)；股靜脈發生導管血流量不足及堵塞29例(10.21%)與頸內靜脈11例(2.04%)比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究認為，出現導管血流量不足及堵塞的現象最為多見，占6.07%,又以股靜脈的這種置管模式最多，占10.21%，這可能與選擇置管模式不佳，靜脈血管易扭曲和受壓、大關節活動等因素相關[9-10]；其次肝素鈉溶液封管方法不當相關；再次還與HM患者身體衰竭、長期免疫抑制劑治療后免疫功能低下、血容量相對不足等基礎疾病的因素有關。

本研究結果顯示，1 335例HM患者送檢血液和導管標本656份，剔除同1患者的重復菌株，共分離出病原菌156株，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別為90株、62株和4株，構成比分別為57.69%、39.75%、2.56%。病原菌構成比居前四位的是表皮葡萄球菌31株(19.88%)、大腸埃希菌27株(17.31%)、肺炎克雷伯菌22株(14.10%)和銅綠假單胞菌19株(12.18%)。資料顯示從單一病原菌來講表皮葡萄球菌檢出率最高，占19.88%，這可能與表皮葡萄球菌廣泛存在于皮膚中，能分泌黏液樣多糖蛋白復合物，有利于保護細菌生長，對高濃度抗菌藥物耐受，清除困難等因素有關，同時HM患者中多伴有原發或繼發的機體免疫功能低下，局部留置靜脈導管為細菌的入侵和定值又提供了途徑和場所[11]。從病原菌的總體檢出率來看，以革蘭陰性菌的檢出率最高，占57.69%(90/156)，從革蘭陰性菌的單一病原菌來講，又以大腸埃希菌最多，占17.31%(27/156)，這與吳蘆英等[12]研究結果基本一致。

本研究發現，就HM患者發生CRBSI的單因素分析來講，HM患者年齡、靜脈穿刺次數、導管留置時間、部位、機體白細胞水平、APACHEⅡ積分、是否預防性使用抗菌藥物、是否合并糖尿病以及激素及免疫抑制劑的使用與否與HM患者CRBSI的發生存在相關性，其相對應比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究認為HM患者機體白細胞水平降低與CRBSI相關，HM患者常伴有粒細胞缺乏導致吞噬功能減低，免疫功能低下，成為具有高度危險因素的易感人群。特別是在免疫抑制劑、放療、激素類藥物治療后機體免疫功能極度低下，降低了白細胞的趨化和吞噬功能，使T淋巴細胞數量與功能下降，導致 Th2型細胞因子和Treg型細胞因子水平失衡，組織胺的募集和釋放受到抑制，從而機對各種病原菌的耐受性減低而增加了CRBSI的發生機會，這與吳麗娟等[13]報道相一致。HM合并糖尿病者并發CRBSI風險高于非合并糖尿病者，這可能與HM合并糖尿病患者的高糖狀態導致白細胞的化學趨化和吞噬作用減弱，補體水平降低，從而降低患者免疫功能等相關，這與傅麗麗等[14]報道一致。

本研究資料結果表明，將單因素分析得出的與CRBSI發生相關密切的單因素納入Logistic回歸分析，結果顯示HM患者年齡、穿刺次數、置管時間與部位、是否合并糖尿病、預防性使用抗菌藥與否、白細胞數水平、激素或免抑制劑是否使用及APACHEⅡ(分)情況均為引發CRBSI的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。隨著HM患者年齡的增高，CRBSI的發生率也增加，高齡HM患者是CRBSI的主要易感人群，≥60歲的占17.39%，<60歲的占6.56%，這可能是與高齡HM患者自身免疫力較低、抗感染能力差有關。靜脈留置導管時間越長的患者，也會因為頻繁更換接頭增加了病原菌在接頭處侵入導管內表面并定植而引發CRBSI的機會[15-16]。股靜脈置管模式最容易出現CRBSI的高發生率，但醫務人員又常常選用它作為首要穿刺點，是因為股靜脈管徑相對較粗，易于操作，不易傷及重要器官，因此相對其他部位的操作也較為安全的原因[17-18]。

綜上，靜脈置管模式對CRBSI的發生影響較大，在不影響治療效果的情況下盡量選用CRBSI發生率較低的置管模式，以最大限度地降低導CRBSI的發生。另外，HM患者的年齡、靜脈置管穿刺次數、是否具有糖尿病、白細胞水平、是否合理預防性使用抗生素、是否使用激素或免疫抑制劑治療也是引發HM患者發生CRBSI的危險因素，為此醫院應針對發生CRBSI的高危險因素加強預防，以降低HM患者CRBSI發生率。

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