回收式自體輸血與異體輸血對凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響

屈晶磊，楊遠征

(1．河北省血液中心成分科，河北 石家莊 050000；2.海南醫學院第一附屬醫院重癥醫學科，海南 海口 570102)

心臟外科手術是臨床上常見的大型手術，具有操作時間長、出血量大的特點，多需要進行術中輸血[1-2]。近年來，臨床血制品應用不斷增多、血源緊張，同時異體輸血會增加感染、輸血反應、免疫及炎癥反應紊亂的并發癥，因此異體輸血在心臟手術中的應用價值有限。回收式自體輸血是新近發展起來的輸血方式，通過對血液的回收處理能夠即刻為患者提供生物相容性良好、溫度適宜的血液，既能為術中輸血提供充足血源、緩解血源緊張，又能避免異體輸血所造成的不良反應[3-4]。為了明確回收式自體輸血與異體輸血用于心臟手術的價值，本研究具體分析了回收式自體輸血與異體輸血對心臟手術患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本單位2014年6月至2017年2月接收的74例患者作為研究對象，排除合并凝血功能障礙疾病的患者、合并自身免疫性疾病的患者以及近半年使用過免疫制劑的患者。采用隨機數表法將入組的74例患者分為兩組，每組各37例。自體組患者接受回收式自體輸血，其中男性23例，女性14例，年齡42～56歲，術中出血量(1 362±176)mL，手術時間(3.26±0.52)h，輸血量(462.3±68.3)mL，肝素用量(118.7±20.3)mg；異體組接受異體輸血，其中男性22例，女性15例，年齡40～55歲，術中出血量(1 391±187)mL，手術時間(3.35±0.55)h，輸血量(456.1±64.9)mL，肝素用量(120.3±21.3)mg。兩組患者一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 輸血方法

自體組患者進行回收式自體輸血，具體方法：安裝回收回輸系統并連接管路，手術過程中利用負壓吸引器將血液回收并儲存在儲血罐內，當血液量達到800 mL后血液進入回收機并進行紅細胞自動化洗滌，洗滌后的濃縮紅細胞進入集血袋；術中及術后6 h，分兩次將回收的濃縮紅細胞回輸患者體內。異體組患者常規輸注異體成分血。

1.3 臨床指標檢測方法

術后1 d和術后5 d時，采集外周血后，在全自動血凝分析儀上測定APTT、TT、PT的水平以及D-D、FDP的含量，在流式細胞儀上測定CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量，在酶標儀上測定sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量。

1.4 術后不良反應的觀察

術后觀察兩組患兒發生不良反應低蛋白血癥、切口感染、心臟不良事件的情況，計算不良反應發生率。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件錄入數據并進行分析，兩組間計量資料的分析采用t檢驗、計數資料的分析采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1 d與術后5 d凝血功能指標比較

術后1 d和術后5 d時，兩組患者凝血功能指標APTT(s)、TT(s)、PT(s)水平及D-D(mg/L)、FDP(mg/L)含量的分析如下：自體組患者術后1 d和術后5 d時APTT、TT、PT水平及D-D、FDP含量與異體組比較差異無統計學意義。兩組患者術后1 d和術后5 d時APTT、TT、PT水平及D-D、FDP含量的差異無統計學意義(P>0.05)。

時間APTTTTPTD-DFDP自體組(n=37) 術后1d34.6±5.516.4±2.120.3±3.130.7±4.963.6±8.8 術后5d35.2±5.116.7±2.520.6±2.831.4±5.265.1±9.2異體組(n=37) 術后1d34.9±6.117.1±2.520.1±2.730.9±5.564.5±7.9 術后5d35.5±5.416.6±2.221.1±2.931.1±5.864.1±8.6

*P>0.05，自體組與異體組比較。

2.2 兩組患者術后1 d與術后5 d免疫功能指標比較

手術前及術后1 d和術后5 d時，兩組患者外周血中免疫功能指標CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞、TLR4+細胞含量的分析如下：手術前，兩組患者外周血中CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d和術后5 d時，兩組患者外周血中CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量均低于手術前，TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量均高于手術前且自體組患者外周血中CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量顯著高于異體組，TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量低于異體組。見表2。

2.3 兩組患者術后炎癥反應指標比較

手術前及術后1 d和術后5 d時，兩組患者血清中炎癥反應指標sCD40L(pg/mL)、CINC-1(pg/mL)、TNF-α(ng/mL)、IL-6(ng/mL)含量的分析如下：手術前，兩組患者血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量無顯著性差異(P>0.05)；術后1 d和術后5 d時，兩組患者血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量均高于手術前且自體組患者血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量低于異體組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后1 d和術后5 d時免疫反應指標的比較

*P<0.05，自體組與異體組比較；#P<0.05，與手術前比較。

時間sCD40LCINC-1TNF-αIL-6自體組(n=37) 術前38.7±6.8 31.7±5.7 7.6±0.9 5.1±0.7 術后1d64.9±8.3*#57.4±8.8*#12.4±1.9*#7.4±0.9*# 術后5d59.2±7.8*#40.2±5.9*#10.9±1.3*#6.3±0.8*#異體組(n=37) 術后39.2±5.9 31.2±5.8 7.8±0.85.0±0.8 術后1d95.1±11.2#83.1±10.6#18.5±2.4#13.1±1.8# 術后5d84.2±9.4# 72.9±9.4# 17.1±2.2#11.4±1.7#

*P<0.05，自體組與異體組比較；#P<0.05，與手術前比較。

2.4 不良反應

自體組患者術后發生低蛋白血癥4例，切口感染2例，心臟不良事件1例；異體組患者術后發生低蛋白血癥5例，切口感染3例，心臟不良事件1例。經卡方檢驗，兩組患者術后低蛋白血癥、切口感染、心臟不良事件的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

異體輸血發生溶血、過敏等不良反應的風險較大，同時也會影響機體的免疫功能和炎癥反應[5-6]?；厥帐阶泽w輸血是近年來新發展起來的輸血方式，自體血液經過紅細胞洗滌過濾后的酸性物質含量少、2,3-二磷酸甘油酸含量高且鉀離子濃度正常，紅細胞的活力較異體庫存血更好、攜氧能力更強，不僅能夠有效補充血容量，還能糾正缺氧、避免高鉀[7-8]。此外，自體來源的血液具有良好的生物相容性，能夠最大限度的避免溶血、過敏等不良反應的發生[9]?；厥帐阶泽w輸血在骨科手術的應用較為廣泛，包括脊柱手術、關節手術后均可進行回收式自體輸血[10-11]，但用于心臟手術輸血的價值尚未見明確報道。

回收式自體輸血的過程需要對紅細胞進行洗滌，該過程會造成凝血因子丟失并在一定程度上影響凝血功能。目前臨床上的回收式自體輸血流程嚴格限制了抗凝劑的使用，能夠有效降低輸血后凝血功能障礙的發生風險[12]。輸血后凝血功能障礙會造成凝血時間延長，為了明確回收式自體輸血與異體輸血對術后凝血功能的影響，我們首先對兩組患者的凝血時間進行了比較，結果顯示：自體組患者術后1 d和5 d時的APTT、TT、PT與異體組比較均無明顯差異。這說明與異體輸血比較，回收式自體輸血不會對手術患者的凝血功能造成影響。術中及術后的出血會不同程度的造成凝血途徑激活及纖溶系統代償性激活，纖溶系統的激活表現為D-D、FDP等纖溶產物生成增多[13]，我們通過比較兩組患者血清中纖溶產物含量的差異可知，自體組患者術后1 d和5 d時血清中D-D、FDP的含量與異體組比較均無明顯差異。這就進一步證實回收式自體輸血不會對手術患者的凝血功能造成顯著影響。

異體輸血的血液成分中含有免疫效應物質，會引發機體的排異反應并造成機體免疫應答改變；而回收式自體輸血的血液來自自體，一方面不含免疫效應物質、不會引起排斥反應，另一方面還能直接對機體的免疫應答實現正性調控[14]。T淋巴細胞和NK細胞是體內重要的免疫細胞，手術創傷以及異體輸血均會影響細胞活力、抑制免疫功能[15]。本研究通過分析兩組患者術后上述免疫細胞的變化情況可知：自體組患者術后1 d和術后5 d時外周血中T細胞及NK細胞的含量顯著高于異體組。與此同時，外周血免疫細胞表面還存在多種模式識別受體，輸血會造成模式識別受體激活并引起炎癥反應。TLR2和TLR4是體內重要的模式識別受體，能夠通過下游轉錄因子NF-kB的活化來激活炎癥反應[16]。進一步分析兩組患者術后免疫分子的變化情況可知：自體組患者術后1 d和術后5 d時外周血中TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量低于異體組。這說明回收式自體輸血能夠增強術后T細胞所介導的免疫功能，同時抑制免疫細胞上TLR2、TLR4激活所介導的炎癥反應。

輸血過程中炎癥反應的激活與多種輸血相關臟器損傷密切相關，TLR2和TLR4通路所介導的炎癥反應能夠通過下游TNF-α、IL-6等炎癥介質的高表達來實現。TNF-α、IL-6具有顯著的促炎活性，既能介導組織的損傷、又能引起炎癥反應級聯激活[17-18]。sCD40L、CINC-1是在炎癥反應過程中發揮炎癥細胞趨化作用的細胞因子，前者通過識別受體CD40后能夠招募單核巨噬細胞、淋巴細胞，后者能夠誘導溶酶體酶的釋放并誘導中性粒細胞的浸潤[19]。為了進一步明確兩組患者術后炎癥反應的差異，對血清中上述炎癥反應細胞因子的含量進行了分析，結果顯示：自體組患者術后1 d和術后5 d時血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量顯著低于異體組，說明回收式自體輸血對術后炎癥反應的激活具有一定抑制作用，炎癥細胞因子的分泌較少。

綜上，回收式自體輸血用于心臟手術不會對凝血功能造成顯著影響，并且能夠較異體輸血更為有效地改善免疫功能、抑制炎癥反應。

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