胃固有肌層腫瘤內鏡切除術中穿孔內鏡閉合術與腹腔鏡修補術的療效比較

屠惠明,喬嶠,許科斌,費伯健,楊帆,李捷,高其中

(江南大學附屬醫院，1.消化內科;2.腔鏡外科,江蘇 無錫 214062)

起源于胃固有肌層的粘膜下腫瘤，由于腫瘤位置深，單純內鏡治療風險大、難度高，治療效果不佳且易出現各種并發癥性穿孔。術中穿孔在內鏡切除術的早期需要依靠腹腔鏡聯合胃鏡雙鏡聯合的方法進行穿孔修補處理。2008年周平紅等[1]首次將ESD技術應用于治療固有肌層GIST，將其命名為內鏡黏膜下腫物挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)，并首次報道了內鏡全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFR)中一旦發生穿孔即用鈦夾、尼龍繩等迅速進行內鏡下穿孔閉合術[2]。此時的穿孔有別于并發癥穿孔，是內鏡治療中的一個過程和步驟，稱為治療性穿孔[3]。胃固有肌層腫瘤內鏡切除術包括三個步驟：ESE/EFR、治療性穿孔、內鏡下穿孔閉合術[4]。本課題通過比較早期的腹腔鏡輔助組與現行的內鏡治療組，以期考察胃固有肌層間質瘤完整切除和閉合的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2016年6月于江南大學附屬醫院消化內鏡中心經超聲內鏡發現的起源于胃固有肌層的黏膜下腫瘤(SMTs)，內鏡切除過程發生穿孔的病例40例，其中男性24例，女性16例；年齡30～81歲，平均(55.3±4.5)歲。分為腹腔鏡輔助修復術組與無腹腔鏡輔助內鏡閉合組，各20例。術前診斷主要依據內鏡、超聲內鏡EUS及腹部CT等影像學檢查來判斷消化道粘膜下腫瘤SMT的大小、起源、邊界及生長方式，腫瘤直徑8～30 mm，平均2.6 cm。所有患者麻醉風險評估為美國麻醉學會分級(ASA)Ⅰ級，無出血風險。所有患者均已充分告知內鏡治療的必要性，術中治療性穿孔行腹腔鏡或內鏡閉合術，簽署知情同意書。

1.2 器械及方法

1.2.1 器械 內鏡、尼龍繩、金屬鈦夾及鈦夾釋放器。內鏡包括注水治療內鏡(GIF-H260，Olympus)、雙腔胃鏡、OLYMPUS GIF-XQ 260型電子胃鏡；尼龍繩包括Olympus一體尼龍繩、樂奧鉤拉尼龍繩；鈦夾包括：鈦夾投放器，(HX-1 10UR；Olympus)，一次性閉合鈦夾(HX-600-135；Olympus)，南京微創多次開合和諧夾。ESD相關器械及附件：氬氣(ICC-200；ERBE)，DUAL刀，透明帽(D-201-11802；Olympus)，熱活檢鉗(FD-410LR；Olympus)，注射針(NM-4L-1；Olympus)，CO2注氣泵(UCR；Olympus)。腹腔鏡手術器械，腔鏡專用持針器、3.0可吸收縫線等。

1.2.2 術前準備 術前8 h禁食禁水，術前2 h開始預防性接受質子泵抑制劑(PPI)及抗生素治療。置胃管持續負壓吸引，以減少胃酸及內容物流入腹腔。清潔臍孔，以防術后臍孔處切口感染。手術室安排在萬級潔凈雙鏡聯合手術間，室溫22～25 ℃，濕度40%～60%，全麻插管下內鏡聯合腹腔鏡手術。患者取仰臥頭左側位，術中監測生命體征及CO2分壓，手術開始前充分沖洗胃腔，吸盡胃內液體。治療性穿孔術中監測氣腹壓力，一旦發現患者腹壁膨隆明顯、鼓音明顯，立即用20 mL注射針排氣減輕腹腔內壓力。穿刺點選在位于右肋緣下方經腹腔穿刺留置，直到穿孔完全閉合，確認無空氣從排氣針排出，氣腹明顯改善時拔出排氣針。后續內科治療以降低術后腹膜炎發生風險。

1.2.3 粘膜下腫瘤切除術 采用ESE腫瘤挖除術及EFR胃壁腫瘤全層切除術。ESE腫瘤挖除耗時長，仔細沿瘤體表面剝離，穿孔往往較小，易經鈦夾直接閉合。EFR胃壁腫瘤全層切除穿孔較大而明顯，氣腹明顯迅速出現，需做好穿孔腹腔排氣監護。穿孔閉合修補難度較大，早期手術雙鏡聯合手術腹腔鏡輔助修補術，后期內鏡閉合術。腹腔鏡修補術：臍下緣做1 cm弧形切口達皮下，氣腹滿意后拔出氣腹針，穿刺10 mm套管針并置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下分別于劍突下、鎖骨中線、腋前線與肋緣交點下各3 cm處分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm套管針。插入相應器械。先用吸引器吸凈胃內容物及滲液，找到穿孔后，用3.0可吸收縫合線進行全層縫合后，暫不結扎，游離部分大網膜填塞于穿孔內，然后打結。沖洗腹腔、盆腔。于穿孔附近放置引流管，從腋前線套管處引出體外并固定。放出CO2氣體，拔出套管，粘合皮膚切口。患者于術后次日可下床進行活動，兩天后可將引流管和胃管拔除。內鏡下閉合術分2個階段完成：首先進行閉合練習采用動物實驗內鏡閉合術培訓及急性穿孔內鏡閉合術練習；待熟練掌握閉合操作后進行急性穿孔內鏡閉合：單一方法閉合：鈦夾、OTSC(OVER THE SCOPY CLIPS)；聯合方法閉合：尼龍繩鈦夾眼裂樣閉合、腹膜補片鈦夾縫合、雙腔鏡荷包縫合、單腔鏡荷包縫合。術后取半臥位，持續胃腸減壓2～3 d，靜脈滴注奧美拉唑，預防性使用抗生素控制感染；補充液體營養支持治療，糾正水、電解質和酸堿平衡失調。通過對患者的癥狀、體征觀察閉合效果，了解粘膜閉合是否促進肌層愈合。

1.2.4 病理確診 固有肌層起源腫瘤位置深，無法通過內鏡活檢取到需要的組織，只有通過腫瘤完整一次性切除帶出體外，依賴于病理學證據和免疫組化標記確診GIST。臨床上再根據病理結果決定是否追加手術治療或給予生物靶向治療。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 手術完成情況

氣管插管全麻下完成ESE 18例，EFR 22例。其中，腹腔鏡修補術20例中ESE 8例，EFR 12例；內鏡閉合術20例中ESE10例，EFR10例。ESE/EFR手術時間為45～120 min，平均86.8 min，均一次性完整切除，切除離體腫瘤直徑1.2～3.0 cm，平均最大直徑1.8 cm。

ESE及EFR術后病理38例診斷為間質瘤，2例平滑肌瘤。其中胃底17例，胃體15例，胃竇8例。病變最大直徑0.6～3.8 cm，平均最大直徑1.5 cm。

2.2 腹腔鏡修補與內鏡閉合術比較

<0.5 cm小穿孔予1枚和諧夾金屬夾和2～4枚奧林巴斯小鈦夾完整封閉穿孔。手術平均耗時(16.8±7.6)min，平均費用約4 800元。>0.5 cm的穿孔使用和諧夾6～15枚，平均使用鈦夾10枚，應用尼龍繩聯合鈦夾進行荷包縫合，手術平均耗時(49.6±9.9)min，反復觀察術野，未見活動性出血，留置胃管負壓吸引引流，胃腸減壓管拔除時間在術后(1.1±0.6)d，術后住院時間(4.6±1.9)d。兩組在<0.5 cm穿孔手術耗時、醫療費用胃相比差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組在>0.5 cm穿孔手術耗時、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 急性穿孔內鏡閉合術與腹腔鏡修補術的比較

*P<0.05，與腹腔鏡修補術組比較。

2.3 術后隨訪

全組未出現術后出血，隨訪5～32個月，恢復良好，未出現復發或轉移。(1)腹部CT：早期1例空氣下內鏡手術ESE，術中治療性穿孔，后鈦夾閉合。1個月隨訪CT膈下游離氣體依然存在，患者無腹膜炎癥狀；1例術后腹痛，CT提示膈下游離氣體，急診腹腔鏡干預，未發現腹腔滲出，慢性膽囊炎急性發作，因粘膜上皮表面高級別瘤變，予以局部擴大切除。均無出血、腹膜炎表現。(2)復查：胃鏡術后3個月、6個月、1年復查，隨訪時沒有不適癥狀出現，胃鏡復查顯示創面均呈星狀瘢痕愈合，病變均無殘留或復發。

3 討論

腹腔鏡聯合胃鏡雙鏡聯合切除技術(CLER)為固有肌層的胃腸道間質瘤患者提供更多的微創治療選擇[5-6]。在固有肌層胃腫瘤中主要是腹腔鏡輔助內鏡手術，在內鏡切除過程中，可通過腹腔鏡下器械牽拉部分胃壁，使腫瘤更好地暴露于內鏡下便于切除，保證胃鏡治療安全性，也可在第一時間進行急性穿孔修補術[7]。在內鏡ESD及ESE、EFR技術開展的早期，內鏡穿孔單純內鏡治療困難，當無法完成內鏡縫補時，往往有賴于腹腔鏡修補術的輔助[8]。雙鏡聯合手術治療胃間質瘤具有快速定位、優化手術流程、術時短、創傷小、切口小、外源性感染幾率小、術野清晰、恢復快、安全有效等優點，適合于直徑<5 cm、術中僅靠腹腔鏡難以定位的瘤灶。但腹腔鏡技術也有其局限性，如位于胃后壁等的穿孔腹腔鏡手術操作難度較大；腹腔污染嚴重、部分常須開腹手術治療，手術對瘤體定位、手術組成員配合要求較高，需要富有經驗的醫師操作[9-10]。

隨著內鏡切除技術突飛猛進，無腹腔鏡輔助的固有肌層胃腫瘤內鏡切除術應運而生，內鏡下肌層剝離術(EMD)包括： ESE， EFR、經隧道粘膜下腫瘤挖除術(STER)等[11]。ESE是ESD的衍生技術的延伸。在內鏡透明帽輔助下將腫瘤表面黏膜及黏膜下層切開，暴露瘤體后，再沿瘤體邊緣切割分離，直至充分暴露整個瘤體并完整切除。EFR胃全層切除術主要針對胃固有肌層的胃腸道間質瘤進一步擴大ESE的治療深度和范圍，EFR治療成功的關鍵是鏡下成功修補術中發生的主動性穿孔，既往常直接采用鈦夾夾閉，對于較大的全層缺損，可使用強力負壓吸引將大網膜吸入穿孔處胃腔，再用金屬夾沿缺損邊緣將大網膜和胃黏膜一起夾閉使缺損有效縫合。常使用鈦夾結合尼龍繩的方法行荷包縫合。STER隧道技術最大的優點是既可一次性完整切除固有肌層GIST，又可維持消化道內壁黏膜層的完整性，即使術中發生穿孔，也可通過閉合隧道口減少消化道瘺及腹腔內感染的機會。可見術中穿孔的處置成為整個EMD手術成功的關鍵。

隨著內鏡閉合方法的進步，腹腔鏡輔助創面縫合逐步減少，并逐步過渡到內鏡閉合術[12-13]。內鏡醫生在學習ESD技術的同時，需要有急性穿孔閉合術的動物實驗培訓和閉合技術不斷成熟。內鏡閉合術減少腹腔鏡工作人員和器械設備，減少了成本及創傷，固有肌層腫瘤手術將成為內鏡獨立完成手術。因此，雙鏡聯合手術創傷與單獨內鏡下切除手術相仿，術后恢復時間與單純內鏡治療已沒有差別。

根據發生穿孔的可預見性分為并發癥性穿孔和治療性穿孔，隨著操作器械及內鏡技術的提高，內鏡閉合術必將為患者帶來一個嶄新的微創時代。將被動穿孔成為主動穿孔，將穿孔成為內鏡切除術的一個步驟，在內鏡閉合術中完成經胃腸道的各種手術。由于胃腸鏡操作在空腹狀態下，只要及時發現，迅速進行內鏡下閉合術，急性穿孔腹膜炎癥狀輕，可避免傳統的經腹手術。減少醫患雙方的心理和經濟負擔，縮短病程，減少住院費用，提高快速治愈率。

EMD治療上消化道固有肌層腫瘤術中穿孔內鏡閉術與腹腔鏡修補術無顯著性差異，具有創傷小、恢復快、費用低的優點，隨著內鏡下閉合醫源性消化道穿孔技術的發展，內鏡下切除的適應癥進一步拓寬具有良好的臨床推廣價值。

參考文獻

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