血清膽紅素水平預測急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療的預后價值分析

董博，秋爽

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院急診科，北京 100038)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，患者臨床多表現為持久的劇烈胸骨后疼痛、心律失常、發熱、實驗室檢測異常、心電圖進行性改變等癥狀體征，且休息或服用硝酸酯類藥物仍不能有效緩解，具有起病急、進展快等特點，嚴重時可危及患者生命[1-2]。目前醫學上普遍認為患者發病12 h內的ST段抬高型AMI患者應積極接受經皮冠狀動脈治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，通過球囊擴張堵塞冠狀動脈血管和置入支架處理，是AMI最有效、最安全的治療手段[3]。但臨床中仍有部分患者PCI術后出現心源性休克等不良事件，預后康復差，甚至導致住院期死亡。如何有效預測評估AMI患者PCI術后的預后情況成為臨床關注的熱點[4]。膽紅素主要由血紅蛋白分解而來，常作為肝膽疾病的監測參考指標，但近些年來國內外有研究[5-6]發現膽紅素具有防止脂質和抗氧化作用，其含量表達可能參與AMI的病理生理變化過程，其濃度變化和AMI患者預后的內在關系尚需臨床進一步探討。基于上述背景開展本次研究，旨在深入分析血清膽紅素在AMI患者PCI術后的預后評估價值，為臨床優化治療、改善患者預后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院急診科2015年1月至2017年5月救治的120例AMI患者設為觀察組，均在發病12 h內接受PCI治療。其中男性74例，女性46例；年齡42～73歲，平均(57.8±10.3)歲；梗死部位：前壁56例，下壁29例，側壁15例，右壁12例，后壁8例；合并高血壓52例，糖尿病29例，高血脂25例；心功能Killip分級：I級34例，II級45例，III級28例，IV級14例；吸煙51例，飲酒62例。選取同期來院體檢的30例同齡人作為對照組，其中男性17例，女性13例；年齡41～70歲，平均(57.2±10.1)歲；吸煙14例，飲酒15例。本次研究經院倫理委員會審核批準，且兩組在性別、年齡、吸煙飲酒方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

(1)所有AMI患者均嚴格按照中華醫學會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會、中國循環雜志編輯委員會聯合制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關標準[7](2001版)確診；(2)胸痛發作時間≤12 h；(3)AMI患者年齡≤75歲；(4)無PCI術和阿司匹林等相關藥物禁忌證；(5)對本次研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)患有嚴重肝膽、腎、肺等器質性病變或合并其他惡性腫瘤者；(3)房顫、束支傳導阻滯者；(3)入院前2個月服用過影響膽紅素代謝的相關藥物，如利血平等；(4)精神意識障礙或全身機體條件較差者。

1.4 方法

所有AMI患者PCI術次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，常規離心提取血清標本，用改良重氮法檢測AMI患者的總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)和收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)水平，檢測儀器均為美國雅培ALCYON300型全自動生化檢測儀，嚴格按照說明書操作，對照組檢測方法同上。

1.5 觀察指標

(1)比較AMI患者和對照組血清膽紅素及血壓、血脂、血糖指標水平；(2)觀察AMI患者PCI術后不良事件發生情況，并將其分為事件組和非事件組，比較兩組血膽紅素水平。AMI不良事件：患者PCI術后1個月內出現心功能不全、心源性休克或心動過速等。(3)PCI術后通過門診復診、電話等隨訪6個月，根據AMI組患者的生存情況，將其分為死亡組和生存組，比較兩組血清膽紅素水平差異。(4)分析AMI患者PCI術后死亡的危險影響因素。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 觀察組和對照組血清膽紅素表達比較

本研究無中途退出或脫落病例。兩組SBP、DBP、FBG、DBIL比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但AMI患者血清TBIL、IBIL均較對照組低，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組血清膽紅素及血壓血糖檢測比較

2.2 不良事件組和事件組檢測指標比較

PCI術后1個月內不良事件發生率為40.83%(49/120)，其中嚴重心功能不全16例，室性心動過速13例，二度II型或三度房室傳導阻滯8例，心源性休克7例，死亡5例。不良事件組血清TBIL、IBIL表達分別較非事件組顯著較低，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)不良事件組4913.4±2.34.0±1.29.4±2.8非事件組7114.6±2.14.1±1.410.7±2.6t值2.9590.4072.609P值<0.05>0.05<0.05

2.3 死亡組和生存組血清膽紅素表達比較

所有AMI患者均成功隨訪，截至隨訪期末死亡率為10.83%(13/120)。死亡組血清TBIL、IBIL表達分別較生存組顯著較低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別例數TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)死亡組1312.3±2.64.0±1.49.1±2.5生存組10715.1±2.34.1±1.311.2±2.2t值4.0870.2603.203P值<0.01>0.05<0.01

2.4 AMI患者PCI術后死亡Logistic 回歸分析

將AMI患者PCI術后隨訪期內死亡記為因變量(1,0)，將患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、病變部位、PCI術后不良事件、血清TBIL、DBIL、IBIL指標等作為協變量，進行多元逐步回歸分析。校正AMI患者性別、年齡、吸煙飲酒、合并疾病、病變部位等因素后，結果顯示血清TBIL、IBIL表達是AMI患者PCI術后死亡的獨立危險因素(OR=1.158、1.473，均P<0.05)，見表4。

表4血清膽紅素表達與AMI患者PCI術后死亡Logistic回歸分析

自變量b值SE值EXP(b)95%CIP值TBIL0.8260.3591.5471.024-2.5870.026IBIL0.0570.0281.0491.005-1.0230.035

3 討論

AMI作為臨床常見的急危重癥型心血管系統疾病，發病多與暴飲暴食、過勞、便秘、激動、寒冷刺激及吸煙、大量飲酒等誘導因素有關[8]。AMI患者冠狀動脈多有不同程度粥樣硬化狹窄，當粥樣斑塊破裂時，血液內血小板于破裂斑塊表面進行聚集形成血栓，對冠狀動脈管腔造成突然性阻塞，引起心肌缺血壞死，嚴重危害患者生命安全[9]。血清膽紅素作為人體內鐵卟啉類化合物重要分解產物，為人體內衰老的紅細胞裂解釋放的血紅蛋白產生，主要包括DBIL、IBIL，其中IBIL能經血液運到肝臟，經肝細胞相關作用可生成一定量的DBIL[10]。有研究[11]指出血清膽紅素水平與管狀動脈粥樣硬化存在密切相關性，而血清膽紅素表達水平減少為誘發心血管疾病的主要因素之一，血清膽紅素水平降低能增加冠心病發生風險，且血清膽紅素表達水平越低，冠狀動脈粥樣硬化的程度越嚴重，提示血清膽紅素濃度表達可作為心血管疾病評估療效及預后的監測指標。

本研究顯示AMI患者PCI術后血清TBIL、IBIL分別顯著低于對照組(P<0.05)，認為血清膽紅素屬于有效的抗脂質氧化及抗氧化物質，于LDL氧化過程中能形成相關過氧化物OX-LDL，為血清膽紅素減少AMI發生的主要機制[12]。兩組DBIL表達差異并不明顯，分析原因可能與DBIL和血蛋白結合不如IBIL充分，抗氧化作用相對較弱有關[13]。本組PCI術后不良事件發生率為40.83%，結果顯示不良事件組的血清TBIL、IBIL表達均低于非事件組，差異具有統計學意義(P<0.05)，提示AMI患者血清膽紅素水平對PCI術后病情轉歸具有一定預測作用，濃度越低，不良事件發生風險越大，和文獻報道[14]相吻合。血清膽紅素能降低補體活性，對補體參與的有關免疫反應、炎癥反應進行抑制，使斑塊穩定性增強，強化血紅素相關降解物釋放、產生，進而抑制動脈粥樣硬化，有效降低了PCI術后不良事件的發生風險[15]。

本組PCI術后短期隨訪6個月顯示死亡率為10.83%，死亡組血清TBIL、IBIL表達均顯著低于生存組(P<0.05)，和研究[16]結論相一致。這提示血清TBIL、IBIL水平與AMI患者預后生存存在相關性，血清膽紅素表達水平越低，患者治療預后效果可能越差。Logistic 回歸分析顯示TBIL、IBIL均是AMI患者PCI術后死亡的獨立危險因素(OR=1.158、1.473)，有報道[17]指出低膽紅素為心絞痛患者經PCI術治療后導致長期預后效果欠佳的主要因素之一，且膽紅素水平為判斷心絞痛危險分層的重要工具，所以PCI提高血清膽紅素水平為減少冠心病病發的主要手段之一。

本次研究也存在些許不足：(1)研究準備較為倉促，樣本量較小；(2)本研究缺乏對血清膽紅素與AMI患者PCI術后冠狀病變程度的相關性探討。但總的說來，血清膽紅素水平變化和AMI患者病情預后密切相關，AMI患者PCI術后積極監測血清TBIL、IBIL濃度表達，有利于量化了解患者的病情轉歸和心血管不良事件情況，為臨床評估預后死亡風險提供重要依據。

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