基于雷達圖多元評價針灸治療中風后抑郁系統評價/Meta分析文獻質量?

王曉彤，林海雄，陳貴珍△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518133； 2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405)

中風后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指中風后，除腦組織損傷引起的軀體癥狀外，患者出現情感障礙性病癥，主要表現為情緒低落、睡眠障礙、思維遲滯、飲食異常、興趣減退、能力降低甚至自卑、絕望自殺，是腦血管疾病的常見并發(fā)癥[1]。據報道[2]，腦卒中后急性期抑郁癥發(fā)病率33%，長期發(fā)病率34%，不利于中風后患者的康復及生活質量的提高。針灸作為治療PSD的非藥物療法，已廣泛用于臨床[3]。隨著循證醫(yī)學的引入和發(fā)展，系統評價/Meta分析被用來評價針灸防治PSD的臨床研究。作為高質量臨床證據來源，可為臨床醫(yī)生、患者提供重要的決策參考。然而低質量的臨床研究不僅影響決策，還可能形成誤導，因此全面、客觀、科學的方法學質量評價變得尤為重要。目前，AMSTAR量表和PRISMA條目被廣泛用于評價中醫(yī)藥臨床研究，前者是衡量Meta分析的方法學質量，評估偏倚情況的工具，后者則是用于評估報告質量的標準[4]。因此，運用AMSTAR量表、PRISMA條目規(guī)范系統評價/Meta分析質量有重要意義。本研究采用雷達圖多元評價原理，從發(fā)表年份、設計類型、AMSTAR方法學質量評分[5]、PRISMA發(fā)表質量評分[6]、同質性程度、發(fā)表偏倚風險6個角度，多元評價針灸治療PSD的系統評價/Meta分析質量，為臨床決策提供直觀的圖示證據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：診斷為中風后抑郁，符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的《腦血管疾病的診斷要點》[7]，并經頭顱CT或MRI證實，不合并嚴重器質性疾病及并發(fā)癥；系統評價/Meta分析；治療組為針灸治療(具體針法不限)。排除標準：有重復檢出或發(fā)表的文獻，評述性或單純治療評價的文獻。

1.2 文獻檢索

檢索電子數據庫檢索，以國際循證醫(yī)學中心、Cochrane協作網工作手冊為標準。數據庫包括中國知網、維普、萬方、醫(yī)學生物數據庫、Pubmed、Cochrane Library數據庫，截止時間至2016年10月，以“*抑郁”(post-stroke depression)(#1)、“Meta分析”(Meta-analyses)(#2)、“系統評價”(Systematic Reviews)(#3)、“針灸”(acupuncture)為主題詞或關鍵詞(#4)。檢索策略為#1 and (#2 or #3) and #4，篩選出針灸治療中風后抑郁的系統評價/Meta分析。

1.3 文獻篩選

2名研究者分別獨立檢索數據庫進行文獻提取，通過閱讀文獻篩選出符合納入標準的文獻，如有分歧通過討論解決，仍不統一請教專家討論解決。

1.4 數據提取和質量評價

建立針灸治療PSD的系統評價/Meta分析文獻質量評價信息表，內容包托發(fā)表年份、研究類型、同質性、發(fā)表風險偏倚以及AMSTAR 11個條目和PRISMA 27個條目。數據提取由2個評價員獨立完成，評價不一致之處需通過討論達成一致意見。

1.5 統計學方法

從發(fā)表年份、研究類型、同質性程度、發(fā)表偏倚風險評價等4個方面，根據臨床流行病學與循證醫(yī)學的原則采用定性評價，AMSTAR、PRISMA 2個量表采用定量評價。AMSTAR量表中的每項條目分別用規(guī)范且正確使用，分值1分；未使用或誤用，分值0分，其中0～4分為低質量，5～8分為中等質量，9～11分為高等質量[8]；PRISMA 量表每項條目規(guī)范且正確使用為2分，不充分為1分，未使用或誤用為0分，其中0～27分為低質量，27～39為中等質量，40～54為高等質量[5]。

1.6 繪圖原則

采用Excel 2003繪制雷達圖。同一干預措施系統評價/Meta分析文獻質量評價采用Sukhmeet S等[9]方法，從6個方面進行多元評價。每篇文獻在雷達圖坐標的取值采用上述評價項目在總體文獻中的排位秩數。秩數轉換的原則按照醫(yī)學統計學等級資料方法處理[10]，從大到小排序，其中最高級別的秩數為文獻總數。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

圖1顯示， 經CNKI、CBM、維普、萬方、Pubmed、Cochrane Library檢索，共檢索138篇，經Endote查重及題目、摘要初篩剩余13篇，排除重復發(fā)表的文獻3篇以及內容形式不符合系統評價/Meta分析的1篇文獻，最終納入9篇。其中7篇來源于中文數據庫，2篇來源于外文數據庫。

圖1 文獻篩選流程

2.2 研究概況

表1顯示，本次納入的文章共9篇，其中1篇[11]標注“療效分析”，4篇[12-15]標注“系統評價”，4篇[16-19]題目標注“Meta分析”。

2.3 方法學質量評價

2.3.1 發(fā)表年份 系統評價/Meta分析對時效性有較高的要求，不僅需要涵蓋時間節(jié)點以前的所有研究，還要不斷更新研究成果，以便更好地指導臨床。針灸治療中風后抑郁的系統評價/Meta分析最早的一篇是2009年[17]，最新的一篇是2016年[18]，期間基本上每年均有更新。

2.3.2 研究類型 隨機對照的臨床試驗是最高級別的臨床證據，張光彩等[19]研究引入對照試驗，降低了研究結果的可靠性。同時系統評價或Meta分析原始資料的隨機性、盲法、分配隱藏、偏倚性等亦存在不同程度的缺陷，增加了偏倚風險。

2.3.3 AMSTAR 9篇文獻主要分值集中在8分和9分，其中達到高質量水平的有6篇占66.67%。主要問題是除黎小慧[12]、聶容榮[13]、徐琰[16]、熊俊[14]外，檢索時未說明是否受發(fā)表類型以及語言等限制進行文獻排除，沒有評估發(fā)表偏倚；所有的文獻都未說明是否有相關的利益沖突。

2.3.4 PRISMA PRISMA評分主要在40～42分，其中高質量研究有5篇占55.56%。主要存在問題一是在前言里沒有研究對象、干預措施、對照措施、結局指標和研究類型5個方面的詳細描述，除張建博[17]、吳玉秋[11]、尹苗苗[18]；二是除徐琰[16]、吳玉秋[11]、熊俊[5]外，其余研究未說明納入研究被選擇的過程；三是張建博[17]、吳玉秋[11]、尹苗苗[18]原始資料的偏倚情況不明；四是除張光彩[19]、張建博[17]、張偉[15]、尹苗苗[18]外，其余研究未評估可能影響數據綜合結果所存在的偏倚；除聶容榮[13]進行了敏感性分析，對結果穩(wěn)定性評估較好外，其余均沒有對其他分析方法作描述，如敏感性分析和亞組分析等。

表1 納入文獻基本資料

2.3.5 同質性 所納入的9篇研究中，除吳玉秋等[13]研究異質性高且無科學分析外，其余異質性都較低。

2.3.6 發(fā)表偏倚 僅4篇[17, 19-21]采取漏斗圖形式對發(fā)表偏倚進行報道，但無采用分析法(如失安全數)進行評價，無法排除主觀性。

表2 納入文獻的6 個維度多元評價及秩數情況

圖2 納入文獻的質量評價雷達圖

2.4 綜合評價結論

納入研究質量秩平均得分6.80，質量較低，僅張偉[15]質量最佳但仍無涉及以下內容：檢索是否受發(fā)表類型的限制；是否根據文獻的發(fā)表情況排除文獻如語言；沒有說明相關利益沖突；沒有系統綜述的注冊號；研究方法沒有提及納入研究被選擇的過程；研究結果沒有其他的分析結果如敏感性分析；缺乏描述資金來源或其他支持。

3 討論

抑郁癥的傳統治療方法包括心理治療和抗抑郁藥物[2]。然而，許多患者因過早使用抗抑郁藥物，無法忍受其副作用而終止治療[20]。心理療法雖能產生與抗抑郁藥物的等效結果，卻得不到一致公認，而且退出率亦很高[21]。面對這些限制，不少PSD患者積極尋求針灸替代治療。1項調查顯示[22]，在英國，針灸師每年運用針灸治療情感、心理和精神障礙的病人達9%。針灸治療PSD被認為是一種很有前途的方法，相關的系統評價/Meta分析亦被廣泛報道。然而只有基于高質量臨床試驗的系統評價/Meta分析，能被更好地指導PSD的針灸防治并避免誤導，因此全面、客觀、科學的質量評價變得尤為重要。我們通過收集國內外針灸質量PSD患者的系統評價/Meta分析，運用雷達圖方法分析文獻質量，結果發(fā)現9篇研究中有2篇外文，所有研究發(fā)表于2009～2016年，研究設計基本是隨機對照試驗，其中6篇AMSTAR評分達到高質量水平，5篇PRISMA評分達到高質量水平，8篇異質性較低，4篇采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進行報道，但質量秩平均得分僅6.80，說明針灸防治PSD的Meta分析質量還有較大上升空間。

存在問題及展望：納入的系統評價或Meta分析原始資料的隨機性、盲法、分配隱藏、偏倚性等存在不同程度的缺陷，增加了偏倚風險。AMSTAR評分發(fā)現，檢索未說明是否受發(fā)表類型以及語言等限制,所有的文獻都沒有涉及利益沖突問題。PRISMA評分發(fā)現，前言描述欠妥，缺乏研究對象、干預措施、對照措施、結局指標和研究類型描述；原始資料的偏倚情況不明；研究方案缺乏文獻篩選過程，未評估可能影響數據綜合結果的偏倚，沒有其他分析方法的描述如敏感性分析、亞組分析和Meta回歸等。

綜上，雷達圖多元評價發(fā)現針灸治療PSD的系統評價/Meta分析文獻質量不高，希望規(guī)范方案設計，提高針灸防治PSD的可信度。

參考文獻：

[1] 仲晨霞. “醒腦開竅”針法預防中風后抑郁的臨床觀察[D]. 南京：南京中醫(yī)藥大學, 2014:1-37.

[2] YOUN J I, SUNG K K, SONG B K, et al. Effects of electro-acupuncture therapy on post-stroke depression in patients with different degrees of motor function impairments: a pilot study[J]. J Phys Ther Sci, 2013,25(6):725-728.

[3] PING W, QING-MING J, XIAO-LI H. Clinical study on treatment of post-stroke depression by scalp acupuncture plus body acupuncture[J]. J. Acupunct. Tuina. Sci, 2010,8(6):340-343.

[4] 馬彬. 中醫(yī)藥臨床研究方法與報告質量研究[D]. 蘭州：蘭州大學, 2013:1-252.

[5] 熊俊，陳日新. 系統評價/Meta分析方法學質量的評價工具AMSTAR[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2011,11(9):1084-1089.

[6] MOHER D, LIBERATI A, TETZLAFF J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement[J]. Int J Surg, 2010,8(5):336-341.

[7] 中國神經科學會，中國神經外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經科雜志, 1996,29(6):60-61.

[8] 李杰，姚應水，金岳龍，等. 《中華流行病學雜志》55篇Meta分析文獻的質量評價[J]. 中華流行病學雜志, 2013,34(8):819-825.

[9] PANESAR S S, RAO C, VECHT J A, et al. Development of the Veritas plot and its application in cardiac surgery: an evidence-synthesis graphic tool for the clinician to assess multiple meta-analyses reporting on a common outcome[J]. Can J Surg, 2009,52(5):E137-E145.

[10] 方積乾. 衛(wèi)生統計學[M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015:175.

[11] 吳玉秋，楊南竹. 醒腦開竅針刺法治療卒中后抑郁的療效分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2015,36(7):1017-1019.

[12] 黎小慧. 針灸治療中風后抑郁癥的系統評價[D]. 南方醫(yī)科大學, 2012:1-81.

[13] 聶容榮，符文彬. 針灸與西藥治療腦卒中后抑郁癥療效比較的系統評價[J]. 世界中醫(yī)藥, 2012,7(2):147-151.

[14] 熊俊，杜元灝，劉佳琳，等. 針灸與西藥治療腦卒中后抑郁癥療效比較的系統評價[J]. 循證醫(yī)學, 2010,10(3):179-185.

[15] ZHANG W, SUN J, GAO Y, et al. System review on treating post-stroke depression with acupuncture[J]. World Journal of Acupuncture - Moxibustion, 2014,24(2):52-59.

[16] 徐琰. 針灸與西藥治療腦卒中后抑郁癥療效比較的累積Meta分析研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學, 2014:1-59.

[17] 張建博，任路，孫艷. 針刺治療中風后抑郁癥的Meta分析[J]. 中國針灸, 2009,29(7):599-602.

[18] 尹苗苗，肖偉. 針刺治療腦卒中后抑郁療效Meta分析[J]. 亞太傳統醫(yī)藥, 2016,12(2):71-72.

[19] ZHANG G C, FU W B, XU N G, et al. Meta analysis of the curative effect of acupuncture on post-stroke depression[J]. J Tradit Chin Med, 2012,32(1):6-11.

[20] ELKIN I, SHEA M T, WATKINS J T, et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments[J]. Arch Gen Psychiatry, 1989,46(11):971-983.

[21] BURROWS G D. Long-term clinical management of depressive disorders[J]. J Clin Psychiatry, 1992,53 Suppl:32-35.

[22] MACPHERSON H, MERCER S W, SCULLION T, et al. Empathy, enablement, and outcome: an exploratory study on acupuncture patients' perceptions[J]. J Altern Complement Med, 2003,9(6):869-876.