髓內釘治療老年性肱骨近端骨折的療效評價

華筠毅 黃偉杰 戴明華 吳洪亮

人口老齡化是當前社會發展的趨勢，骨質疏松型骨折患者明顯增加，其中肱骨近端骨折是老年骨質疏松骨折中的常見類型，約占全身骨折的5%～9%[1]，其中女性占絕大多數[2-3]。對于老年性肱骨近端骨折，能提供有效支持固定的是肱骨頭的軟骨下骨，而老年患者普遍存在骨質疏松，獲得有效內固定相對困難，尤其是粉碎性骨折患者。若內固定失效，則會導致肱骨頭壞死等情況，需行人工關節置換。肱骨近段髓內釘具有多維立體固定、近段鎖定與髓內釘鎖定、直釘對肱骨大結節損傷較小等優點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年12月，我科共收治49例肱骨近端骨折患者。其中，男性16例，女性33例；年齡56～85歲（平均75歲）；損傷原因：摔傷、車禍傷44例，砸傷5例；其中36例存在糖尿病、高血壓病、心肺疾病等。

26例患者行肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humeral Plate，LPHP）固定，設為 LPHP 組；23 例行肱骨近端髓內釘 （Intramedullary Proximal Humeral Nail，IPHN）固定，設為IPHN組。兩組患者在性別、年齡、受傷原因和骨折分型等方面均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性（表 1、2）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 The comparison of the basic data between the 2 groups

表2 兩組患者骨折分型比較Table 2 The comparison of the fracture classification between the 2 groups

1.2 治療方法

IPHN組患者全麻，沙灘椅位，患側肩部外露，頭部以頭帶固定，患側軀干予以擋板固定。術前C臂機透視，保證能在術中有效獲得患側肱骨近端的正側位。依據X線及螺旋CT檢查結果預判骨折分型，以確定近端固定螺釘數及是否需要進行有限切開復位。術中，在C臂機透視下行撬撥復位，克氏針臨時固定。近端復位不佳者，可于近端打入1～2枚克氏針進行旋轉復位。肩峰前側切口入路后，縱行鈍性分離、牽開三角肌，顯露并打開部分肩袖組織以顯露進釘點，應注意控制切口大小，避免損傷腋神經。C臂引導下，置入導針，擴髓后置入髓內釘主釘，直視下確定釘尾沒入關節面5 mm左右。游離的大小結節復位困難時，可經皮撬撥復位或者有限切開復位，骨折近、遠端分別以交鎖螺釘固定。術后頸腕帶懸吊固定患肢，術后第2天起即可指導患者進行無負重功能鍛煉。

LPHP組患者全麻，仰臥位，取胸大肌三角肌切口入路，解剖顯露頭靜脈，連同胸大肌向內側牽開，三角肌向外側牽開，顯露肱骨近端，直視輔助C臂機透視下復位，克氏針臨時固定，部分游離大小結節可選用縫線進行縫合固定，隨后選用合適肱骨近端鎖定鋼板進行固定。

1.3 術后處理

比較兩組患者手術時間及術中的出血量等情況。所有患者均于術后1個月、3個月及6個月時來院門診復查，行X線或CT等檢查，了解骨折愈合及并發癥發生情況；采用Constant-Murley評分評價肩關節功能恢復情況。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS17.0行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用方差分析；計數資料采用交叉表t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在術中出血量和手術時間等方面，IPHN組均明顯少于 LPHP 組（P＜0.05）。術后早期（1～3 個月）隨訪時的肩關節Constant-Murley評分顯示，術后1個月Constant-Murley評分兩組均較低，術后3個月逐步升高，但IPHN組評分均明顯高于LPHP組（P＜0.05）。遠期（術后6個月）隨訪顯示，兩組Constant-Murley評分沒有統計學差異（P＞0.05）。兩組患者均未出現內固定失效情況。LPHP組患者治愈23例、3例未愈，IPHN組患者治愈22例、1例未愈，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者中共5例患者出現肩峰下撞擊癥，LPHP組3例，IPHN組2例，無顯著性差異（P＞0.05）（表 3，圖 1、2）。

表3 兩組術中失血及手術時間的比較Table 3 The comparison of blood lost and operation time between the 2 groups

圖1 IPHN組典型病例Fig.1 Typical case of IPHN group

圖2 IPHP組典型病例Fig.2 Typical case of IPHP group

3 討論

目前對于移位性肱骨近端骨折，內固定方式主要為肱骨近端鎖定鋼板和肱骨近端髓內釘內固定兩種。手術方式的選擇影響因素很多，包括①患者的年齡，骨質疏松程度；②骨折的類型；③患者對術后功能恢復的期望和用手習慣。間接暴力為老年骨質疏松性肱骨近端骨折的主要原因，此類損傷常見于患者跌倒后下意識用手掌撐地，外力沿上臂上傳至肱骨近端造成骨折；直接暴力，如撞傷及砸傷，則為次要原因。研究發現，肱骨近端鎖定鋼板可提供較高的內在穩定性[4]，但在肱骨近端的剝離范圍較大，術中失血較多，術后易導致肌肉筋膜、肌腱黏連。肱骨近端鎖定鋼板需在術中充分顯露肱骨近端，才能順利植入肱骨近端鎖定加壓鋼板，可能要暴露骨折斷端，剝離部分骨膜及軟組織，會加重了肱骨頭及肱骨骨折端血供的破壞，直接影響骨折的愈合。對于NEERⅢ、Ⅳ型骨折，如進行近端較廣泛的剝離，則較難保證肱骨近端尤其是肱骨頭的軟組織連續性，此類骨質疏松性肱骨近端骨折患者肱骨頭碎裂，可能僅存在軟骨及軟骨下骨部分，大小結節游離，切開復位以及固定均存在較大難度。即使鎖定鋼板能提供良好的內在穩定，在術后仍可能出現內固定失效，出現內固定脫出和骨折移位。因此往往會在術后采用輔助外固定、晚期功能鍛煉等手段，以維持其內固定的療效，進而導致術后關節功能不良、關節黏連疼痛等并發癥。而肱骨近端骨折后骨不連、肱骨頭無菌性壞死是肩關節置換的指征。生物力學研究結果顯示，現代髓內釘對肱骨近端復雜骨折具有較好的初始穩定性，可有效抵抗彎曲、扭轉等，其生物力學穩定性甚至優于肱骨近端鎖定鋼板[5-7]。肱骨近端鎖定螺釘的多維固定，相對鋼板更加優秀的內側支撐，使髓內固定有更強的生物力學穩定性。Kitson等[8]在肱骨近端三部分骨折的人類尸體上植入帶鎖髓內釘，結果顯示髓內釘提供了更加結實的構造來對抗外翻、外展和懸臂彎曲的負荷，降低了內固定失效的閾值。本研究對于老年性骨質疏松性肱骨近端骨折，新型肱骨髓內釘和肱骨近端鎖定鋼板這兩種內固定方式均獲得較好的臨床效果。江長青等[9]認為肱骨近端髓內釘較鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，在手術時間、術中出血量方面有明顯的優勢。而肱骨近端鎖定鋼板內固定往往意味著較大范圍的軟組織剝離，肱骨頭壞死概率增加，而髓內釘為微創手術，即使復位困難仍可行有限切開復位，對局部血運破壞較小，復位固定后骨不連、股骨頭壞死的概率減低。在新型髓內釘置入術中我們選用直釘，進釘點的內移可避免肱骨大結節的損傷。周賢挺等[10]認為，適合國人的進釘點位于肱二頭肌長頭腱后方（12.12±0.68）mm、岡上肌肌腱內側8.5 mm處的肱骨頭軟骨面上，且打入的髓內釘其遠端中心和髓腔中心重合。而進釘需要打開部分肩袖，可能造成肩袖一定程度的損傷。但我們在術中發現，絕大部分老年患者肩袖都存在不同程度的退變。髓內釘的尾帽可能對岡上肌有一定的磨損，我們在手術中注意髓內釘置入深度，減低了醫源性肩袖損傷的發生。相對老年患者對肩關節功能的要求，輕微的肩袖損傷是可以接受的。微創是髓內固定的優勢所在，即使部分手術內固定患者在遠期仍不可避免出現骨不連、肱骨頭無菌性壞死等并發癥，此類患者仍可能保留部分肩關節的功能。髓內釘固定失效后仍可進行肩關節置換。我們認為，髓內釘固定是老年性肱骨近端骨折的有效內固定方式之一。

綜上所述，肱骨近端髓內釘較鎖定鋼板在手術時間、術中失血量方面有明顯優勢[9]，且創傷較小，有利于術后早期功能恢復，是老年肱骨近端患者手術治療的理想內固定方式之一。由于對近端組織激惹較少，即使遠期出現內固定失敗仍可選擇進行肩關節置換手術治療。