超聲刀在治療皮膚松弛和皺紋中的應用與進展

鄭紅潔 綜述 李偉 審校

松弛和皺紋是皮膚老化的典型表現，傳統的手術方法和剝脫性皮膚重建具有較好的效果，但是仍有越來越多的患者尋求其他非手術性的治療方法，許多非侵入性技術獲得了大量應用，包括注射肉毒毒素和玻尿酸、強脈沖光、非剝脫性激光和射頻治療等。注射肉毒毒素和玻尿酸等填充物是目前使用最多的方法，可治療動態皺紋和容量的減少，但在皮膚緊致和提升方面幾乎沒有作用。強脈沖光、非剝脫性激光和射頻治療等都是依靠熱損傷和組織的愈合反應來發揮作用，但在治療深度上均有限制，不能達到治療皮膚松弛和年輕化的最理想深度（淺表肌腱膜系統SMAS和頸闊肌）[1]。超聲刀作為一種新型的年輕化治療的非侵入性技術，能有效解決上述問題，臨床效果值得肯定。本文將從治療前準備、治療過程、不良反應及治療后效果等方面，對超聲刀在治療皮膚松弛和皺紋方面的進展進行綜述。

1 超聲的發展和Ulthera系統

超聲作為一種無創的診斷手段早已為人熟悉，但同時作為一種治療方法亦有數十年的歷史。2004年，美國FDA批準了MRI引導下高強度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤。HIFU在治療良性前列腺增生及乳房、肝臟、前列腺、腦的惡性腫瘤方面的研究亦備受關注。

與HIFU通過熱效應和空化現象破壞組織不同，超聲刀在治療皮膚松弛和皺紋方面僅僅是利用了其熱效應，是通過更短的脈寬（50～200 ms）、更高的頻率（4～7 MHz）和更低的能量（0.5～10 J）來實現的[2]。 該技術由 Ulthera 公司（Ulthera，Mesa，Arizona）在2004年實現商業化，并于2009年獲得美國FDA批準，將其用于眉部提升，2012年獲批用于頸部提升，2014年獲批用于治療胸部皺紋。

Ulthera系統包括1個能量單元、1個帶監視器的中央處理器、1個手具和4個探頭。探頭集成像與治療功能為一體，探頭能通過診斷性超聲成像分辨治療區解剖結構，可達皮下8 mm的深度。這一特點不僅能保證探頭和皮膚之間完全耦合，也能確保作用于正確的靶組織。另外，探頭還具備輸送能量的作用。4個探頭分別為4 MHz-4.5 mm焦點深度（4-4.5），7 MHz-4.5 mm焦點深度 （7-4.5），7 MHz-3.0 mm焦點深度（7-3.0）和窄探頭 7 MHz-3.0 mm 焦點深度（7-3.0N）。

治療時，根據目標組織的部位和深度而選擇不同的探頭。由于波長和組織穿透力直接相關，因而波長更長的探頭（4 MHz）治療深度更深，能應用于組織更深的部位，如臉頰和下巴，因此應當避免將其應用于較淺的組織。相反，7-3.0的治療深度淺，可用于眶周等部位[3]。

每個探頭能高度定向地發送超聲波到精確的焦點，引起分子間的震動和摩擦，這種機械能部分轉化成熱能，從而起到局部加熱的作用，當局部溫度達60～65℃時，引起膠原變性并促進新膠原合成。該過程會在目標區域產生熱損傷區（TIZs），而在焦點周圍未聚焦的能量不足以對組織造成熱損害，因此可將損傷范圍限制在1～1.5 mm3的焦點上。與射頻治療不同的是，超聲刀能精確地將能量定位于真皮層及以下，而沒有表皮的損傷，因此避免了皮膚冷卻的需要。由于超聲波不被黑色素吸收，因此治療后色素沉著的發生率明顯低于激光治療。

標準探頭每條治療線長度為25 mm，窄探頭每條治療線長4 mm。熱損傷區（TIZs）根據探頭的不同，數量從17～22個，間距從1.1～1.5 mm。

2 治療前準備

2.1 患者的選擇和禁忌

輕、中度皮膚松弛的患者是超聲刀治療的理想對象。光老化廣泛、皮膚松弛嚴重的患者，超聲刀治療并非最佳選擇[3]。研究顯示，身體質量指數（BMI）＜30的患者治療效果更好[4]。

Ulthera治療的完全禁忌癥很少，包括活動性感染、開放性傷口、囊腫性痤瘡和妊娠。相對禁忌癥包括治療區瘢痕、移植物和填充物。

2.2 疼痛管理

Chan等[5]對49個中國患者用Ulthera進行面部治療時，沒有使用口服鎮痛藥和局麻藥，患者對治療時的疼痛評分平均值為7.35分（總分10分），且前額最為敏感。有研究報告，應用局麻藥僅有極少的或輕微的疼痛（平均3～4分，總分10分）。但也有其他研究指出，患者的不適度遠高于該數值[2，6]。有許多方法能在治療中減輕疼痛，如鎮痛藥、抗焦慮藥、表面麻醉、局部浸潤麻醉或區域阻滯麻醉和分散冷卻技術等。

目前，超聲刀治療中最常用的方法是在治療前60 min于治療區涂布優卡因/利多卡因/丙胺卡因乳膏 （以EMLA乳膏最常用）；單用800 mg布洛芬；治療前30 min口服安定5～10 mg聯合肌肉注射哌替啶50～100 mg等。

3 治療過程

患者術前卸妝，用溫和清潔劑清洗局部皮膚。操作部位按需劃線，并避開重要的神經和血管，確定治療方案。涂耦合劑，超聲刀探頭與皮膚完全耦合，且方向垂直。根據操作部位皮膚組織厚度的不同而切換相應的探頭。治療后擦掉耦合劑，用溫水潔面，并涂抹溫和的保濕霜和防曬霜[5，7]。

探頭和皮膚完全耦合以及正確的目標深度，是通過超聲成像確認的，治療前應適當調整探頭以避免皮膚和探頭分離、治療深度不正確及目標組織不合適。Ulthera治療后不需特別處理，患者可馬上恢復日常生活和工作。

4 不良反應

作為一種新型的治療皮膚松弛和皺紋的非侵入性技術，超聲刀的安全性已得到了廣泛的驗證，目前尚未發現超聲刀會導致嚴重的不良反應。常見的不良反應有紅斑、水腫、瘀傷和皮膚印跡，以及少量的神經損傷、瘢痕形成、色素沉著等。大多數不良反應都能在不干預的情況下自發消退。

紅斑是最常見的不良反應，77.9%的治療部位在治療后會立即出現紅斑，且多在臉頰和耳前區。但多數表現輕微，可在1周內自行消退，無需干預；少數（13.2%）可持續7 d以上，但所有紅斑均會在 3 個月內完全消退[2，6，8]。

水腫是另一常見的不良反應。60.3%的治療部位在治療后立即出現水腫，多存在于臉頰。多數可在1周內自然消退，僅8.9%患者可持續7 d以上，但亦在3個月內完全消退[5]。

瘀傷是一類短暫的不良反應，可能跟探頭的選擇有關，較為少見。最常發生的部位是臉頰和耳前，可能與這些部位應用較多的治療線而損傷了皮下血管有關。大多數瘀傷在1月內能完全自發消退[5]。

皮膚印跡是皮膚表面線性排列的白色或紅色印跡，是由于探頭和皮膚沒有完全耦合，使過多的能量聚集在皮膚表面所形成的，與操作技術有很大關系[2，6]。外用類固醇處理效果良好，未發現有長期不良后果[2，8]。

截至目前，僅有4篇文獻報道了超聲刀治療面頸部后出現神經損傷，包括感覺神經和運動神經損傷[2，9-11]。感覺神經位置較淺，而下頜緣神經和面神經顳支位置亦較淺，因此所報道的損傷都發生于這些神經。上述文獻報道中的神經損傷癥狀均在沒有任何干預的情況下自發消退。Suh等[2]報道，22例患者中有4例在治療后沿下頜骨出現了短暫性麻木，2～3周后癥狀完全消失。Jeong等[10]報道了1例面部超聲刀治療后出現口周神經肌肉功能障礙，2個月后癥狀自發消失。Marr等[9]報道了1例右眉部超聲刀治療的老年女性，治療后出現右側面神經顳支和三叉神經眶上支損傷，8周后癥狀完全消失。

Sabet-Peyman等[11]報道了39例患者超聲刀治療后，有3例出現紅腫，其中2例在3個月后癥狀完全消失，1例最終形成瘢痕，19個月時仍然存在。

聚焦超聲對黑色素沒有親和力，但Chan等[5]報道49例中國患者中有2例在額部出現了短暫性的炎癥后色素沉著。這2例患者均是使用7-4.5探頭，色素沉著直徑約2 mm，在7 d時較為明顯，6個月時變大，9個月時完全消退。造成該現象的合理解釋是超聲波從前額區底層骨面反射，導致毛囊產生熱損傷，隨后產生炎癥反應，刺激毛囊黑素細胞，導致黑素生成。該報道在隨后的前額治療中，將7-4.5探頭替換為深度更淺和能量密度更低的7-3.0探頭，沒有其他患者出現色素沉著。值得注意的是，在另一項針對白種人群的研究中，前額同樣使用7-4.5探頭治療，但沒有出現炎癥后色素沉著[6]。這表明深色皮膚類型可能更容易發生這種不良反應。

有文獻報道了1例在眼瞼周圍進行超聲刀治療后出現角膜混濁，導致散光的案例[12]。可能的原因是超聲刀的熱效應導致膠原收縮，引起角膜的密度改變，從而導致角膜散光。該患者在外用氯米龍滴眼液（4次/天）治療1個月后，散光程度有所降低。局部類固醇藥物有抑制膠原新生、促進膠原重塑、減少角膜傷口攣縮及抑制炎癥反應的作用，因此該患者外用類固醇治療后能減輕角膜的損傷。

5 治療效果

5.1 組織學效果

文獻指出，超聲刀治療后治療區域真皮層的膠原纖維和彈性纖維含量增加，彈性纖維變得更加平直，而表皮沒有改變[2，13－14]。 Suh 等[2]指出，超聲刀治療后真皮網織層的膠原纖維含量增加了23.7%，真皮平均厚度增加了23.5%。

5.2 臨床效果

目前，超生刀主要應用于改善面頸部、眶周的皮膚松弛和法令紋以及下頜輪廓，臨床效果較理想；最近也有將超聲刀用于臀部、手臂、大腿、膝蓋的報道，均顯示了一定的效果。

5.2.1 面頸部

面頸部是超聲刀治療應用最多的部位，許多文獻均證實了超聲刀在改善面頸部皮膚松弛和皺紋的有效性和安全性。Alam等[6]對35例患者進行了眉部提升的治療。90 d后患者眉部平均提升1.7 mm。Suh等[15]對28例面部松弛患者的回顧性研究顯示，治療后3個月所有患者對治療效果均表示滿意，32.1%的患者有明顯改善，57.1%的患者有改善。Fabi等[16]對48例面頸部松弛的患者進行單次超聲刀治療，治療后90 d和180 d時的GAIS評分分別為81.3%和77.7%，67%患者表示面頸部松弛有改善。Suh等[2]對22位韓國患者的治療顯示，91%患者鼻唇溝和下頜輪廓有改善。

Baumann等[17]在64例患者中研究了單一治療深度（4.5 mm或3 mm）與兩種治療深度（4.5 mm和3 mm）對于中下面部和頸部松弛治療效果的差別。結果顯示，雙層治療和單層治療都有效果，且雙層深度治療的效果更佳。劉中林[7]在對123例中國患者的治療中，通過對比觀察治療前、治療中及治療后照片判斷治療效果，顯示術后即時、術后4周和術后12周的有效率分別為91%、82%和95%。可能的原因是患者接受治療后即時觀察到因皮下組織筋膜層腫脹而引起的 “有效”；術后第4周腫脹炎癥吸收，膠原蛋白開始緩慢增生，而對比并不明顯；術后12周后膠原蛋白達到一定數量，從而效果更好。有趣的是，在年齡分組觀察中，30～49歲年齡段療效最好，其次為50～59歲。24～29歲效果并不明顯，這可能是因為29歲前皮膚松弛小、組織缺失較少，膠原蛋白的流失也相對減少，因而效果不是很明顯。這跟Brobst等[3]提出的年輕患者有健康的傷口愈合能力、輕微的脂下垂和較好的皮膚彈性，因而治療效果更好的觀點不一致。年齡與治療效果的關系有待進一步的研究。

5.2.2 眶周

Pak等[18]對7例患者進行了下眼瞼年輕化的超聲刀治療，定量測定表明超聲刀對老化的下眼瞼治療有效果。一項針對15例眶下輕、中度皺紋和皮膚松弛患者的治療顯示，大多數患者治療后有改善，組織學也顯示治療后真皮層的膠原纖維和彈性纖維含量增多，表皮層沒有變化[13]。

5.2.3 肘部

Rokhsar等[19]將超聲刀應用于肘部皮膚松弛的治療，結果表明56%患者治療后皮膚松弛有改善，證實了超聲刀治療肘部皮膚松弛的有效性和安全性。

5.2.4 毛孔粗大

Lee等[20]的研究證明了超聲刀治療面部毛孔粗大的有效性和安全性。他們采用1.5 mm和3.0 mm的探頭分別治療兩側面部，分別有86%和91%患者有改善，并且治療后面部皮膚彈性顯著增強。

5.2.5 臀部

Goldberg等[21]的報道證實了超聲刀在提升緊致臀部皮膚和使臀部皮膚光滑中具有積極的作用。他們對31例患者的右側臀部采用4-4.5和7-3.0探頭進行雙層治療，平均治療線為973條。基于PGAIS和SGAIS，89.5%的患者在治療后180 d時顯示治療有效果。

5.2.6 手臂、大腿、膝蓋

Alster等[22]將超聲刀應用于18例患者的上臂、大腿內側和膝蓋前面的皮膚，并采用自身左右對照，一側使用4.0-4.5探頭進行單層治療，另一側使用4.0-4.5和7.0-3.0探頭進行雙層治療。治療后6個月時發現，所有治療區域都有改善，且手臂和膝蓋皮膚提升和緊致的效果比應用于大腿的效果更好，3個部位雙層治療的效果均比單層治療效果好。

5.2.7 胸部

Fabi等[23]對24例患者進行胸部皮膚松弛和皺紋的治療，采用4.0-4.5和7.0-3兩種探頭分別治療120條治療線，證明了超聲刀治療胸部皮膚松弛和皺紋的安全性和有效性。治療前后分別測量鎖骨至乳頭沿鎖骨中線距離，治療前平均為20.9 cm，治療后60 d及180 d時分別減少至19.8 cm和19.5 cm。治療前所有患者Fabi/Bolton胸部皺紋評分均在3以上，治療后60 d及180 d分別有42%和62%患者皺紋評分為1或2。

6 展望

作為一種新型的治療皮膚松弛和皺紋的非侵入性手段，超聲刀有其獨特的優勢，能精確性地定位到預先設定的深度（從真皮層到SMAS層），而不會導致表皮的熱損傷；能同步成像和治療，實時“看到”皮膚的層次，不僅能保證良好的皮膚接觸，也能保證作用于正確的目標組織；超聲波不被黑色素吸收，對深色皮膚同樣具備安全性[5]。大量的臨床研究已經驗證了超聲刀治療皮膚松弛和皺紋的有效性和安全性。臨床報道證實，雙層深度治療比單層治療效果好；治療線越多，效果越好；對BMI指數＜30的患者治療效果更好。但是，效果不穩定是目前超聲刀治療存在的問題。因此，治療前的咨詢和患者的選擇非常重要。另外，目前關于超聲刀治療的最佳治療參數、不良反應和不良反應的處理措施，還亟待多中心大樣本量的詢證研究，以期為超聲刀在臨床的進一步應用奠定理論基礎和提供技術指導。